治疗高血压脑出血的经验交流范文

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摘要：

目的探讨定向软通道加尿激酶冲洗治疗高血压脑出血的疗效；方法对38例脑出血患者利用定向软通道技术并在CT精确引导下穿刺血肿抽吸加尿激酶冲洗治疗高血压脑出血；结果按ADL分级；ADL1(13例)，ADL2（11例），ADL3(6例)，ADL4(3)ADL5(2例)，死亡（3例）。结论定向软通道加尿激酶冲洗治疗高血压脑出血是一种创伤小、定位准确、操作简便、缩短疗程、费用低廉、避免二次损伤的手术模式，尤其适于在基层医院推广，且能明显提高患者的生存率和生活质量，降低致残率及病死率。

关键词：

高血压脑出血；定向软通道；尿激酶

高血压脑出血一直以来以发病率高、致死致残率高为特点，是严重威胁人类健康的脑血管疾病。一旦发病，对患者及其家属及社会均会造成严重负担。我院自2011.9--2015.2共收治各类脑出血患者38例，均采用定向软通道加尿激酶冲洗治疗模式，取得良好效果。现报告如下：

1资料与方法

1.1临床资料。高血压脑出血患者共38例，其中男性25例，女性13例，年龄最大者84岁，最小者38岁，平均年龄58岁。入院时血压均高于正常，根据出血后意识状态临床分5级：1级清醒或嗜睡或伴有不同程度的偏瘫或失语；2级嗜睡或朦胧或伴有不同程度的偏瘫或失语；3级浅昏迷伴有偏瘫、瞳孔散大；4级昏迷伴偏瘫、瞳孔等大或不等大；5级深昏迷、去大脑强直或四肢痉挛、瞳孔单侧或双侧散大[1]。38例患者中1级7例，2级10例，3级13例，4级6例，5级2例，出血量在20~60ml。

1.2治疗方法。我们利用定向软通道+尿激酶冲洗治疗高血压脑出血新技术，根据头颅CT片，先初步计算好颅内血肿在头皮的定位，定位方法采用孙树杰教授研发的《高血压脑出血微创救治新技术暨“定向软通道”微创救治高血压脑出血新技术》头皮立体画线定位法[2]，在头皮上粘贴电极片，然后再行头颅CT检查，了解定位是否准确，若不准确，再行适当调整，直至血肿中央靶点距头皮距离最近，用记号笔在头皮上标记，再计算好血肿中央靶点距头皮的距离，以便确定进针的深度。然后开始手术，手术在CT室进行，先行头皮消毒，铺无菌巾，穿刺点要避开头皮、硬膜、脑表面的大血管及重要的脑功能区，局部注射利多卡因5ml，全层切开头皮0.5cm，颅骨钻孔，使用手摇锥颅，取出碎骨屑，尖针刺破硬脑膜，适当扩大孔腔，沿血肿靶点方向置入引流管（引流管采用大连七颗星医疗器械有限公司生产的一次性颅脑引流装置YL-Ⅰ型，14号引流管），深度按之前计算好的为准，此时可见有血液进入引流管，退出针芯，用50ml注射器缓慢抽吸，一般首次抽吸量在计算血肿量的40%~60%，以防减压过快造成再次出血[3]。若血肿易抽，可适当多抽一些，不必强求一次性吸出较干净，然后再复查CT，若血肿残余过多，或稍有偏差，可退出针芯再行穿刺，最后复查CT，确认引流管头部在血肿腔的中央，“8”字缝合切口并固定引流管。对已形成脑疝的病人，先行对侧侧脑室外引流，再行血肿穿刺引流。单纯的侧脑室出血或脑出血破入脑室的，行侧脑室外引流即可，侧脑室外引流使用YL-Ⅱ型装置，12号引流管，手术方法：在发际内2.5cm、中线旁开1.5cm，沿外耳道方向，置入深度5cm~6cm，有血性脑脊液流出即可，而后固定引流管。如果血肿残余量较多，术后6小时予以生理盐水3ml+尿激酶2~3万单位/次血肿腔灌注，闭管2小时后开放引流管，1~3次/日，溶解血肿，促进血肿清除。引流管颜色变淡或量少时复查头颅CT，血肿残余少于10ml，中线结构无明显移位时拔除引流管[4]。引流管一般放置2~4天，最多不超过7天。

2结果

按生存质量ADL分级标准，1级：能够完全恢复日常生活；2级：部分恢复或能够独立生活活动但需指导；3级：需要帮助或者能扶柺行走；4级：卧床但保持意识清醒；5级：植物生存状态；死亡[5]。38例患者中ADL1（12例），ADL2(10例)，ADL3（6例），ADL4（3例），ADL5（3例），死亡（4例）。与以往我们采用开颅手术治疗对比，定向软通道加尿激酶冲洗治疗高血压脑出血是一种创伤小、定位准确、操作简便、缩短疗程、费用低廉、避免二次损伤的手术模式，尤其适于在基层医院推广，且能明显提高患者的生存率和生活质量，降低病死率及致残率。我们对2011年9月以前回顾性统计了38例开颅手术进行比较分析，列表1：（说明：ADL1，ADL2为治愈，ADL3，ADL4，ADL5为致残。

3讨论

高血压脑出血患者致死致残率较高，且预后较差，对该类患者致死致残起确定性作用的是出血量及出血部位。而微创穿刺治疗高血压脑出血已被认为是神经外科治疗的有效手段，我们采用的是大连医科大学孙树杰教授研究的一项新技术，利用大连七颗星医疗器械有限公司生产的一次性颅脑引流器装置YL-Ⅰ型、F14号引流管和YL-Ⅱ型装置、F12号引流管。定向软通道加尿激酶冲洗治疗高血压脑出血是一种创伤小、定位准确、操作简便、缩短疗程、费用低廉、避免二次损伤的手术模式，尤其适于在基层医院推广，且能明显提高患者的生存率和生活质量，降低致残率及病死率。

3.1采用定向软通道微创穿刺引流术治疗高血压脑出血有以下几个优点：①手术操作简单，无需特殊仪器辅助手术，在有CT机的基层医疗单位即可开展；②术前准备时间短，在床旁即可手术，手术操作时间短，可迅速清除部分血肿，缓解对病灶周围脑组织的压迫；③穿刺所用硅胶软管为盲端圆头管，穿刺过程中对脑组织及血管的损伤小，术后神经功能恢复快；④术后通过三通管注入尿激酶液引流血肿，操作简便，容易护理。[6]另外，我们利用定向软通道微创技术，再加上CT定位引导，更增加了对血肿靶点穿刺的准确性。同时我们还发现与开颅手术相比：①避免了开颅手术本身对脑组织的损害；②避免了全麻气管插管带来的副作用；③手术创伤小，手术本身不会造成再出血，故一般无需输血等诸多优点。此种手术方式最适合于出血量在20ml~60ml，没有出现脑疝的患者。

3.2关于手术时机的问题。高血压脑出血手术时机：①超早期：发病6h内；②早期：发病72h内；③延期：发病时间>72h[7]。大多数学者主张超早期手术，认为超早期手术可以防止或减轻对继发性神经细胞的损害，为患者的神经功能恢复提供更大的机会，利于提高疗效及患者的生命质量。也有部分学者认为早期手术更为合适，手术时机的选择争议较大，虽然可以降低外科治疗的死亡率，却难以降低总死亡率[8]。早期或超早期手术理论依据：①出血30min后形成血肿；②出血6h~7h后血肿周围的脑组织即开始继发性脑损害；③出血24h后血肿周围脑组织即可发生不可逆的继发性损害；④Brott研究发现，根据CT动态观察，至少有38%的血肿在脑出血后24h内有扩大。早期清除血肿能降低血液和血浆产物的毒性作用对周边脑组织造成的继发性损伤，减轻血肿周围水肿和缺血，阻断和减轻出血后一系列继发病理变化，防止血肿扩大，降低颅内压。延期手术（4d~14d）理论依据：①血肿自溶较易清除；②病情稳定，死亡率低；③再出血发生率低[9]。綦斌、冯兴慧、邬巍等在“大量基底节区高血压脑出血的手术治疗体会”中认为：如果在发病6h内进行手术，血肿腔减压后发生再出血的可能性较大，而在发病6h后进行手术，再出血的几率降低故而不主张超早期手术。对钻孔穿刺引流术的患者考虑出血早期，出血尚未稳定，血肿部位血管存在活动性出血的可能，因此发生再出血的风险较大，故主张一般在出血后1d行钻孔穿刺引流手术，其安全系数较高[10]。同样，赵宪林、姜宏舟、杜敬华等在“颅脑穿刺术治疗高血压脑出血术后再出血危险因素分析”的研究中发现超早期（6h内）手术的减轻神经功能损害获益不及再出血所造成的损害更大，故6~24h内早期手术可能是最佳的手术时机[11]。所以，在临床操作中，我们主张手术在出血后24~72小时内进行更为合理，这个时段手术，既能解除血肿对神经细胞的继发损害，减轻脑水肿，又有利于血肿抽吸，再出血的几率明显降低。因为脑出血发病24小时后，血肿与周围脑组织已开始分离，血肿出现液化，故有利于血肿抽吸，且出血的血管已基本闭塞，所以再出血的几率也明显降低。

3.3缺陷。通过大量的临床实践发现，该技术对发病急、大量出血、出血量大于60ml以上的且伴有脑疝的患者，虽然采用了先行对侧侧脑室外引流，再行血肿穿刺引流，但疗效仍偏差。故对于出血量大于60ml以上的且伴有脑疝的患者，建议采用开颅血肿清除+去骨瓣减压术效果可能更为理想。综上所述，定向软通道加尿激酶冲洗治疗高血压脑出血是一种创伤小、定位准确、操作简便、缩短疗程、费用低廉、避免二次损伤的手术模式，且能明显提高患者的生存率和生活质量、降低病死率及致残率，尤其适于在基层医院开展，是一项在临床上值得推广应用的技术。

参考文献

[1]百度文库.脑出血教案[Z].

[2]孙树杰.高血压脑出血微创救治新技术与临床应用暨“定向软通道”微创救治高血压脑出血新技术[C]中华医学会继续教育部.2008；51~53.

[3-4]黄普鑫.锥颅血肿腔尿激酶灌注治疗高血压脑出血112例[J]中华神经外科疾病研究杂志2012；11（5）462~463.

[6]黄富，王磊，肖华，等.软通道微创术治疗高血压脑出血临床研究[J]0中华神经外科疾病研究杂志2011；10（6）548~549.

[7-9]张建文.脑出血微创治疗[Z]，全网2011.6.23.

[5-10]綦斌，冯兴慧，邬巍，等.大量基底节区高血压脑出血的手术治疗体会[J]中华神经外科杂志2013，29：707-709。

[11]赵宪林，姜宏舟，杜敬华，等.颅脑穿刺术治疗高血压脑出血术后再出血危险因素分析[J].中华神经外科疾病研究杂志2011；1（06）537~539

作者：刘家敏 李卫 单位：安徽省蒙城县第二人民医院神经外科