骨科医疗风险中RCA的运用范文

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骨科在外科中极具特点，死亡率低而并发症常见，风险贯穿于各个环节，加强风险管理显得尤为必要。本文着重予以探讨根本原因分析法(RootCauseAnaly-sis;RCA)在骨科风险管理中的应用。

1RCA简介

1．1基本概念美国能源部1992年的《根本原因分析指南》把根本原因定义为:指一种原因，当这种原因被纠正以后，会防止此类事故或者类似事故的再次发生。根本原因并不是导致这次事件发生的原因，而是在一个更为广阔的范围内对可能发生其他事故还存在影响的原因。不同机构根据不同的任务赋予RCA的定义不同，但其核心的思想是相同的:分析整个系统及过程而非个人执行上的过错与责任，找出预防措施，制定可执行的计划，避免类似事件再次发生［1］。在骨科风险管理中，可以把骨科RCA定义为;通过对骨科术前术后一系列的总结回顾和一系列客观化数据，运用规范的分析方法，结合主观分析，找出骨科风险中的根本原因，并依此制定实施针对性措施以消除根本原因，防止类似风险重复发生的一种风险因素分析方法。

1．2实施步骤在不同系统项目的过程中，RCA的主要步骤是相同的(图1)。第一步，建立RCA团队，明确项目系统要求，收集过程中的相关资料;第二步，对所收集的资料进行分析，归纳总结浅显或近端的原因;第三步，理清近端原因的联系，追寻事故的本源，发掘其中隐藏的根本原因。根据以下3个问题辨别是根本原因还是近端原因［2］:①当原因不存在时，此问题还会发生?②如果原因被纠正或排除，此问题会因相同因素而再次发生?③原因的纠正或排除仍会导致类似事件的发生?答案是“否”为根本原因，答案是“是”为近端原因。目前常常运用“因果图”“事故树”“鱼骨图”“蝴蝶图”等方法进行发掘根本原因;第四步，依据根本原因，制定预防措施与改进计划。

2骨科风险现状

2．1骨科风险因素骨科的风险环节与因素概括为:①术前:误诊、漏诊、急救措施不当等;②术中:手术部位不当、手术指征不符合、内植物选用不当、用药错误等;③术后:内植物磨损、伤口感染、摔倒、护理不当、沟通不畅等。

2．2骨科风险特点骨科在外科中具有与众不同的特点:①病情复杂:骨科患者创伤居多，收治时病情复杂。②强调护理工作:骨科患者常常需要长期的卧床住院，期间需要细致繁复且漫长的护理服务，对护理工作有很高要求。在护理过程中，药物配送、护理文件书写是常见的风险环节。此外，护理工作人员的形象与态度对病患的心理、康复效果有很大影响。③器械使用频繁:骨科治疗中常常需要使用外固定器械与内植物，器械一旦磨损、松动、断裂、感染，对患者安全造成极大伤害。④并发症易发多见:骨科患者由于开放性或闭合性骨折常常造成神经、肌腱与血管的损伤，引起局部或者全身的临床症状，常常引起并发症，如压疮、肺栓塞、感染、休克等。⑤患者期望值高:在术前患者的自我状态是良好的，一经突发创伤事故，手术肢体功能不能完全恢复，前后对比明显，造成心理落差极大，若得不到安抚，情绪波动大易造成医疗纠纷。

2．3骨科风险管理缺乏规范标准方法骨科风险管理主要侧重于对手术风险的识别、分析、评测与处理，采取一定的干扰措施，有效的降低风险，而从目前已有文章检索可见，骨科风险管理缺乏规范有效的标准与方法。

2．3．1风险因素识别分析方法缺乏失效模式与影响分析(FMEA)作为近年较为热门的前瞻性因素分析方法，但在我国医疗风险管理见诸于文章的极少，在骨科更为罕见。rca与FMEA皆为非统计性方法，在找出风险因素，减少患者危害方面有积极意义，而目前研究文章却极少。

2．3．2风险因素评测没有统一标准在外科手术中常用P－POSSUM评分系统预测骨科手术风险的价值，或作改良后使用，如黄炎［3］基于此建立一套新的骨科手术风险度评分标准(ORAOS)。类似的改良评测系统多见却缺乏共识，国内并没有系统规范的管理方法。部分医院自行制定指标体系，就单个风险因素建立一套风险评估表，如:骨科患者压疮风险评估表、骨科老年患者跌倒风险评估表。

2．3．3医院之间欠缺数据库共享由于骨科的病情复杂、变化快，各种资料的数据收集往往不完整、不及时。由于因素的众多，在收集数据时的侧重点并不突出。对于分析其中的风险因素，一个完善的数据库是必须的。

3RCA在骨科中的应用

3．1RCA应用现状RCA主要应用于工业界，直至1997年，美国JCAHO引用至医院不良事故调查。在医院中的运用并没有得到很大的推广，在骨科中更为罕见。郑凯兰、龚小华［4］在利用RCA寻找护士锐器伤的根本原因并进行整改，减少护士锐器伤的发生。郑凯兰、龚龙飞等［5］在实践中应用RCA进行护士给药错误根本原因分析。任顾群、严喜章［6］在妇产科护理文书缺陷质量控制中应用RCA分析法，能准确找出妇产科发生护理文书缺陷的根本原因是护理人员配备不足，合同护士流动性大，培训不到位等系统因素。由已有文献的表述可以预见，通过RCA对医疗差错与风险因素的根本原因分析，从而针对性地进行干预以降低差错规避风险是可行的。

3．2RCA应用优势盛文佳［1］认为，RCA的优势在于:一是改变了过去只针对具体事件，治标不治本的缺点;二是帮助医院找出操作流程和系统设计上的风险或缺陷，并采取正确行动;三是通过同行间的资料分享和经验交流，可预防未来不安全事件的发生;四是可了解医院缺少哪些资料，从而帮助医院建立健全医疗不安全事件资料库。针对骨科中的特点，RCA优势在于:①在复杂病情中找到高危有效的根本的风险因素;②在繁复漫长的护理工作中找出流程的缺陷;③在器械管理流程上，在植入内植物或外固定过程中注意其中高危因素，避免器械造成的患者危害;④在整个流程中，就某个并发症的发生病理，能发掘出根本原因加以预防;⑤术前术后的资料调查有助于表现院方的重视，能有效安抚患者的情绪。针对于目前的骨科风险管理现状，RCA优势在于:①提供一直有效而高效的方法进行风险因素分析;②由于其发掘因素的追本溯源的方法，所发掘的风险因素有较为代表性，往往能成为标准性指标，对风险管理有重要意义;③开展RCA分析的前期准备，对整个骨科手术前后的资料收集，有助于建立医院骨科资料库，为各个医院提供交流共享。

3．3RCA在骨科应用的思考骨科病情复杂、护理周期长、风险因素复杂、使用科学行之有效的方法是必须的。依据上文所论述RCA在骨科中应用优势，可以广泛应用于设备管理、用药管理、并发症管理、护理管理、患者行动管理。目前文献主要研究RCA在护理方面的应用，没有针对性的骨科应用研究，但在已有的一些管理理念中不乏RCA的研究。例如，在外科手术中常用P－POS-SUM评分系统，以12项术前生理指标与6项手术严重性因素构成指标来预测骨科手术患者术后死亡率与并发症率。回顾此种评分系统，其中选取根本生理指标的方法正是来源RCA的思想，而RCA也可作为筛选指标过程中的一个有效方法。进行RCA分析时，需要注意的是［7］:①在进行数据收集时容易出现偏于关注支持自己观点和判断的证据，而倾向于忽略与自己观点和判断相左的证据;②RCA的小组应该接受过关于人的差错的科学训练，否则难以找出人员绩效问题的根本原因;③分析的结果喜欢把最后那个“为什么”的答案作为单一的根本原因，而原因往往是复杂的。另外，惟有持之以恒地推行，才能突显RCA的效益，且能成为组织的文化精神［8］;RCA是一种回溯性医疗不良事件分析工具，该方法将分析重点放在整个系统及过程的改善方面，而非仅限于个人执行上的检讨［9］。

4结语

RCA作用于整个系统流程，收集整个过程的资料，焦点在于事件与发掘不良事件的根本原因，这在医疗风险管理中极具作用。骨科风险高、风险因素复杂，目前缺乏有效标准规范的方法进行评估，RCA能有效填补其中空白。