镇痛对骨科病患恢复的影响范文

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术后疼痛极普遍，手术的创伤和术后疼痛不仅引起感觉不适而且造成机体的应激反应，其中可导致机体内的皮质醇、血糖等激素升高。术后认知功能障碍（POCD）是手术麻醉后的并发症，是近年的研究热点，多见于65岁以上老年患者，好发于心脏手术、髋关节置换下颌骨折等大手术后[1]。麻醉和术后镇痛能够减轻手术创伤激发的过度应激反应，调节神经、代谢、血流动力学等方面的平衡，不同的术后镇痛方法或镇痛药物对应激反应的影响不一。目前最常用的术后镇痛方法为硬膜外自控镇痛（PCEA）和经静脉自控镇痛（PCIA）。本次研究选择老年人常见的骨科手术，分别应用目前常用的术后镇痛方法PCIA和PCEA,通过对患者皮质醇及术后POCD发生率的观察，评估体内应激水平的改变，并探讨术后镇痛对术后认知功能的影响，为老年患者选择可减少POCD与应激反应的镇痛方式提供临床资料。

1资料与方法

1.1一般资料收集90例2011年3月～2011年12月在我院骨科就诊的老年患者作为观察对象，上述患者均在连续硬膜外麻醉下完成了骨科手术。采用临床随机分组对照的方法将90例老年患者随机分为PCEA组和PCIA组，每组各45例。PCEA组，男性18例，女性27例；年龄66～80岁，平均年龄(68.5±5.6)岁；体重48～78kg,平均体重为(60.5±10.2)kg；麻醉ASAI级23例，II级22例。PCIA组，男性20例，女性25例；年龄62～80岁，平均年龄(68.8±5.2)岁；体重45～75kg,平均体重为(62.5±10.8)kg；麻醉ASAI级20例，II级25例。两组老年患者的基本情况如年龄、性别、体重及麻醉ASA级别等各项基线指标经统计学分析，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2入选标准[2]

（1）在我院骨科住院拟在连续硬膜外麻醉下择期骨科手术的老年患者；（2）术前评估能顺利完成手术的老年患者；（3）无明显心、肺、肝、肾功能损害等。排除标准：（1）手术时间过长，术中发生大出血，术后重度贫血等；（2）术中麻醉管理中使用过静脉麻醉药或血管活性药；（3）因自身原因不能完成术前精神量表测验者（；4）术前合并有老年痴呆者。

1.3观察指标

1.3.1血液标本采集及指标测定均在术前1d和术后24h、48h及术后第7d取患者静脉血，每次2ml，分离血液取上清液，-20℃保存备用，由检验科协助检测皮质醇浓度。

1.3.2神经精神功能测验采用目前常用的简易智能状态检查法（MMSE量表），分别在术前1d,术后24h、48h及术后第7d对患者行MMSE量表测验。

1.3.3镇痛效果术后24h、48h行视觉模拟评分（VAS）：以0～10分计。0分代表无痛；1～3分轻度疼痛；4～6分中度疼痛；7～10分重度疼痛。

1.4治疗方法[3]

患者术前30min肌注阿托品0.25mg,苯巴比妥纳0.05g,持续低流量吸O2。初步入选患者均采用连续硬膜外麻醉,局部麻醉药使用0.5%～1.0%盐酸罗哌卡因注射液,麻醉效果理想后开始手术,术中根据病情给予乳酸纳林格注射液、羟乙基淀粉氯化纳注射液维持，根据手术时间和病情术中硬膜外追加盐酸罗哌卡因注射液。术毕在硬膜外导管注入0.2%罗哌卡因5ml为负荷剂量并静脉给予盐酸雷莫司琼0.3mg，PCIA组、PCEA组分别于静脉、硬膜外安置BCJB-B泵，根据病情需要进入麻醉监护室或普通病房。PCIA组：术后静脉自控镇痛组：枸橼酸舒芬太尼1μg/kg+氟比洛芬酚1mg/kg+0.9%NS100ml,注速2ml/h；PCEA组：硬膜外自控镇痛组：枸橼酸舒芬太尼1μg/kg+盐酸罗哌卡因2mg/kg+0.9%NS100ml,注速2ml/h。

1.5研究方法所有数据输入计算机，采用SPSS18.0统计软件进行统计学分析，所有的统计检验均采用双侧检验，计量资料以均数±标准差(x±s）表示，两组比较用独立样本t检验。P≤0.05被认为所检验的差别有统计意义。

2结果

2.1两组患者术后镇痛效果比较比较结果详见表1，两组患者均取得满意的镇痛效果，但PCEA组术后24h及术后48h的VAS评分明显低于PCIA组，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.2两组患者皮质醇浓度的比较由表2可知，术前1d及术后7d两组患者的皮质醇浓度无明显差异（P＞0.05）；而两组患者的皮质醇浓度于术后24h及术后48h明显升高，PCIA组明显高于PCEA组，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.3两组患者认知功能的比较见表3。术前1d两组患者的认知功能无明显差异（P＞0.05）；术后24h及术后48h两组患者的MMSE评分逐渐降低，PCEA组患者的MMSE评分明显高于PCIA组，差异有统计学意义（P<0.05）；术后7d的差异无统计学意义（P＞0.05）。

3讨论

手术的创伤和术后疼痛是一种不良刺激，不仅引起患者感觉不适，同时造成机体的应激反应，其中可导致机体内的皮质醇等激素升高[4]。与此同时，术后认知功能障碍（POCD）指是麻醉手术后病人记忆力、抽象思维、定向力障碍，同时伴有社会活动的减退，是手术麻醉后的并发症，是近年的研究热点。主要发生在年龄＞65岁的老年患者中，好发于心脏手术、髋关节置换、下颌骨折等大手术后。现已证实高皮质醇血症与认知功能有密切关系，由于与认知功能相关的海马区存在有肾上腺皮质激素受体，应激时糖皮质激素分泌增加，长时间高水平的糖皮质激素可造成海马神经元的损害，可能引起认知功能的改变[5]。Wang等[6]的研究中用多元回归分析确定疼痛和术后镇痛与POCD的关系得出：患者使用自控镇痛后的POCD发生率显著降低。

麻醉和术后镇痛能够减轻手术创伤激发的过度应激反应，调节神经、内分泌、等方面的平衡，使机体处于稳态,不同的术后镇痛方法或镇痛药物对应激反应的影响不一。目前最常用的术后镇痛方法为硬膜外自控镇痛（PCEA）和经静脉自控镇痛（PCIA）,在术后疼痛的药物治疗中主要以麻醉性镇痛药为主。目前提倡联合应用不同类型镇痛药并通过不同部位给药的多模式术后镇痛达到改善镇痛和减少不良反应的目的，舒缓患者的痛苦，减少应激反应，减少老年患者心POCD的发生。舒芬太尼作为国内近年新的一种阿片类镇痛药，有多处报道其镇痛效果较芬太尼强，副作用较吗啡低，具有起效快、不引起组胺释放、对心血管系统功能影响小等特点，能安全地在老年患者各种手术后PCEA或PCIA中应用[7]。本项目主要观察、对比舒芬太尼联合其它药物多模式镇痛在PCEA和PCIA中应用对POCD和皮质醇的影响，目前国内少见该有关报道。骨科作为老年患者常见的手术，因此骨科术后使用不同的镇痛方式对老年患者应激和POCD的影响值得我们研究。

综上所述，舒芬太尼联合其它药物多模式镇痛应用于PCEA，对骨科老年患者起着安全强效的镇痛作用，减少应激反应，降低皮质醇浓度，利于术后早期认知功能的恢复，可作为常规术后镇痛方法在临床上推广使用。