骨科患者监护体系的建构范文

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手术对患者来说是一个非常大的打击，对术后患者进行充分监护能够降低病房中呼吸、循环等方面意外事件的发生率及病死率。有研究报道:老年患者的手术风险明显高于其他人［1－2］。而在创伤骨科，多发伤患者较常见，常需要多科合作，无形中也造成了术后的巨大风险和术后监测的艰巨任务。目前护士对术后患者生命体征的监测常根据医嘱来执行，护士向医生反馈术后患者的病情时是凭自己的主观经验来判断，缺乏客观科学的依据，容易导致医护信息沟通不准确，从而延误患者的病情。目前，临床上使用较多的评估病情的评分工具为急性生理学和慢性健康状况评分Ⅱ(APACHEⅡ)，但该评分使用较为复杂，适合在ICU中使用。而在普通病区使用何种评分系统评价病情暂未见有相关报道，本研究创新性地将修订后的早期预警评分(modifiedearlywarningscore，MEWS)应用于骨科术后患者的病情评估并且建立了相应的程序化监护方案，取得了较满意的效果，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料选择2010年1月———2011年5月在我院关节骨科、创伤骨科手术的223例且年龄≥14岁的患者为研究对象。采用随机数字表随机分为对照组和实验组。对照组110例，男78例，女32例，平均年龄(44.2±15.3)岁;实验组109例，男70例，女39例，平均年龄(50.4±18.4)岁。本研究均是在征得患者及其家属同意后进行相关资料的收集。

1.2方法

1.2.1干预方法对照组采用传统的常规监护方案进行护理:护士将患者术后的生命体征告之医生，医生根据自己的临床经验开出医嘱，护士根据医嘱对患者进行生命体征的监护。实验组采用MEWS评分方法评估病情(见表1)。护士对术后返回病房的患者进行MEWS评分，根据MEWS分值及术后患者程序化的监护方案对患者进行监护及处理。术后程序化的监护方案是参照英国Queens医院所使用的“呼叫标准”进行设计［3］，主要内容为生命体征、意识的监测及呼叫医生的时间，但未纳入部分国外研究中报道的“专家组建议、风险应急小组”等管理措施［4－5］(见表2)。

1.2.2评价方法比较两组患者在住院期间意外事件的发生率、30d内病死率、ICU转入率、平均住院日、患者的满意度。意外事件发生是指术后的患者在住院期间发生意外的病情变化，包括心跳呼吸骤停、急性呼吸功能障碍、休克、急性心功能不全、意识改变等。ICU转入率是指患者在术后因病情变化转入ICU的发生率。患者的满意度主要是从3个条目进行调查:护士的巡视是否及时、对护士的主动服务是否满意及医护配合程度，每个条目设为1～5分，1分为非常不满意，5分为非常满意，总分≥12分定为满意。

1.3统计学方法采用SPSS13.0统计软件进行统计学分析，计量资料采用(x±s)表示，两组资料的比较采用成组设计两样本均数t检验，计数资料样本率的比较采用χ2检验。

2结果

2.1实验组113例中失访4例，失访率为3.5%，余109例成功随访;对照组无失访情况。两组患者的性别构成、年龄间差异无统计学意义(χ2=25.6，t=8.6，P＞0.05)。

2.2对照组意外事件发生率、30d内病死率、ICU转入率、平均住院日明显高于实验组，但患者满意率明显低于实验组，差异均有统计学意义(P＜0.05，见表3)。

2.3对照组意外事件中，心跳呼吸骤停3例(2.73%)、大出血休克6例(5.45%)、急性呼吸功能障碍3例(2.72%)、栓塞2例(1.82%)、意识改变4例(3.64%)，实验组大出血休克2例(1.83%)，意识改变1例(0.92%)。

3讨论

3.1MEWS评分程序化监护方案的建立能降低骨科术后患者的风险本研究结果显示，使用MEWS评分设计程序化监护方案后，实验组的意外事件发生率、30d内病死率、患者ICU转入率均明显低于对照组，患者平均住院日也明显缩短。由此可见，基于MEWS评分建立的程序化监护方案具有较好的应用价值。有报道显示:意外事件的发生存在“预警信号”，在事件发生前的数小时内在临床上观察到某些病情恶化的症状，这些症状通常表现为某些生理参数的改变［5］。MEWS评分由5个简单的生理指标构成，使用简单、方便，临床护士能够通过意外事件的“预警信号”早期识别潜在危重患者，从而触发相应的程序化监测，保证了患者的干预及时到位。与对照组常规监测方案比较，该方案避免了各种主观因素和外界因素的影响，降低了由于主观因素判断错误而造成的风险。

3.2有利于医护之间的沟通，加强医护之间的协作，提高患者满意度在既往的临床过程中，医护之间的病情沟通并没有特定的科学的、客观的评分标准作为依据，因此，病情信息的传递难免会受到知识、经验、判断能力、表达能力等多方面因素的影响，从而可能造成信息传递或理解错误而延误病情。有报道显示:一些年轻的或工作经验缺乏的护士在判断是否需要寻求医生支持时往往缺乏自信和确定性，对于病情的直觉感受比如“不太好”或“感觉有点糟”以及既往的经验构成了寻求支持的主要决定因素［5－6］。MEWS评分程序化监测方案的建立直接为临床护士寻求医生支持提供了合理的依据和信息交流的重要指标，降低了低年资护士和医生对潜在危重患者病情的误判率、误处理率，加强了医护之间的配合、协调，提高了患者的满意度。

3.3增强了护士的主动服务意识，提高了护士的工作能力MEWS评分程序化方案的建立使护士对患者的病情判断和处理有据可依，护士在规范化执行监护流程时也促进了工作能力的提高:一方面增强了护士的服务意识，使护士从被动服务转为主动监测和处理患者，提高了其主观能动性;另一方面也训练了护士的批判性思维、预见性思维及判断能力。

3.4为全院普通病区建立程序化监护流程管理提供了一个较好的模版随着危重病医学的发展，ICU外急危重患者的适当管理和扩展重症监护服务的发展日益受到关注，其中以快速识别普通病房中的危重患者并尽早进行医疗干预为目标的MEWS系统起着至关重要的作用。在英国，MEWS评分已成为普通病区护士的常用评估工具［7－9］。目前，国内医院普通病区使用MEWS评分，且在此基础上建立术后患者的程序化监测方案的报道暂未检索到。本研究设计的MEWS术后患者程序化监测方案应用简单，容易掌握，很适宜在普通病区进行推广，有利于实现各种程序化的医疗流程及全院“护士呼叫医生标准”的建立。同时，其他部门也可以在此基础上根据实际的需求进行灵活的修改和调整，具有较好的参考价值。

本研究所设计的基于MEWS评分的术后患者程序化监护方案的建立可能过于简单，只涵盖了生命体征监测、意识监测及呼叫医生标准的建立，未加入其他医疗护理干预预案如国外所报道的专家组建议、风险应急小组等管理措施。另外，本研究只局限在骨科术后患者的监测干预，样本量相对较少，MEWS评分在全院普通病区的应用价值有待于进一步的研究。