骨科固定治疗临床效果观测范文

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三踝骨折为较复杂的踝关节关节内骨折，自2008年12月—2011年1月，我们应用正骨手法配合三维骨科牵引固定架顶针治疗三踝骨折22例，取得满意疗效，现总结如下。

1临床材料

本组22例，其中男11例，女11例。年龄最小16岁，最大75岁，平均42.4岁。左足11例，右足11例，按照Lauge-Hansen分类：旋后外旋型Ⅳ度损伤18例，旋前背曲型Ⅲ度损伤1例，旋前外展型Ⅲ度损伤3例。按照三踝骨折独立分型[1]，其中Ⅰa型6例，Ⅰb型4例，Ⅱa型6例，Ⅱb型2例，Ⅲa型2例，Ⅲb型2例。

2外固定架构成及组装

我们应用正骨手法配合三维骨科牵引固定架（泰州市五研医疗科技开发有限公司生产）治疗三踝骨折；此固定架由以下部分组成：一个马蹄形半环、四根碳纤维连接杆、L型增高柱以及锁针器、特制顶针及相应螺母等附件。结构间连接：将马蹄形半环通过L型连接杆及相应的固定夹螺母与碳纤维杆连接起来构成外固定器主架，应用特制顶针对骨折块进行复位固定，并通过锁针器连接于碳纤维杆上。见图1~2。

3治疗方法

患者取仰卧位，采用连续硬膜外麻醉下，按照先整体后局部，先手法后器械的原则纠正骨折移位。

3.1手法复位及固定原则

麻醉完全后，患者取仰卧位，常规消毒铺无菌巾。按照三踝骨折独立分型[1]揭示的骨折移位规律为指导，遵循成永忠等[2]曾报道的复位手法对三踝骨折脱位进行整体及局部复位，为进一步器械复位及穿针固定做好准备。

3.2穿针固定

具体穿针原则以温建民等[3]报道的穿针方式为基础，选取一根Φ3mm克氏针，自内向外穿透跟骨结节；另选一根Φ3mm克氏针，在踝关节上约10cm处，自后外向前内贯穿胫骨干，注意保护胫前动脉；再选取1根Φ2.0~2.5mm克氏针，自内向外贯穿第一二跖骨颈，将三维骨科牵引固定架通过上述克氏针及锁针器安装于踝关节上方，实现对三踝骨折的背身中立位固定；最后选取1根Φ3mm克氏针于踝关节上方约12cm左右处自前内向后外穿针，穿透近侧骨皮质到对侧骨皮质，加强固定。对于局部骨折块的穿针固定，重视手摸心会，按照原有穿针方式[3]，应用Φ3mm特制顶针逆骨折移位方向对骨折块进行撬拨复位固定，将顶针通过锁针器固定于碳纤维连接杆上。

3.3术后护理

术后常规针孔换药，术后3天开始扶拐部分负重行走锻炼。5~6周拆除外固定器，用U形树脂支具固定2~3周，并逐渐练习踝关节伸屈活动，恢复负重行走。

4治疗结果

依据X线表现、患者主诉及AOFAS评分标准[4]（美国足踝外科协会评分系统）对患足术后功能进行评定。AOFAS评分（0~100分）：其中以评分90~100分为优，75~89分为良，50~74分为一般，小于50分为差。对患者随访10~25个月，平均17个月。根据AOFAS评分标准，本组22例中优17例，良3例，一般2例，总优良率为90.9%；X线示所有骨折均愈合，1例患者存在下胫腓增宽；全部22例患者中1例患者出现一处针孔感染，经换药后伤口闭合，其余患者无针孔感染及骨折不愈合、畸形愈合等不良事件发生；感染患者分析病因为术后患者过度不恰当功能锻炼导致针孔局部张力过高所致，下胫腓增宽者后分析为去除外架后支具固定时间短、功能锻炼过度所引起。

5讨论

踝关节为全身最大的屈戌关节，其主要功能为负重与行走，人体的大部分功能活动都需要踝关节的参与，这也使踝关节成为人体中极易损伤的关节；其中三踝骨折因波及关节面为较严重的踝关节骨折，复位不良会影响踝穴的稳定性，导致创伤性关节炎的发生，严重影响踝关节功能。因此，在最大程度保护骨折局部血运的同时，对踝关节进行坚强固定被认为是有效的治疗方法。

5.1外固定架固定优势

对于三踝骨折的治疗，传统方式选择夹板或石膏外固定，但夹板或石膏外固定很难达到解剖或近似解剖复位，即使复位良好固定后容易随着肢体肿胀的消除及患者早期功能锻炼导致固定强度减弱发生骨折再移位；而现在广泛应用的钢板螺钉内固定虽对骨折移位可达到解剖或近解剖复位，但切开复位破坏骨折局部血运及软组织覆盖，对本已损伤的骨折局部血运造成二次损伤，不仅加大了术区感染的可能性，而且骨折愈合缓慢；且长时间内固定容易造成踝关节背伸功能不良、固定部位骨质疏松、内固定物松动、折断等并发症的发生。使用本外固定架远离骨折部位穿针则可扬长避短，最大程度保护骨折端血运的同时，为骨折实行早期坚强固定及中后期弹性固定；本外固定架采用碳纤维材料作为连接杆，避免了以往金属外固定架笨重影响患者早期功能锻炼，增加患者心理负担的弊端；而碳纤维固定杆不仅质量轻，而且可根据手术需要二次切割，但并不会降低固定强度，且能被X线穿透，不会对骨折局部形成遮挡，能够更好更及时的了解复位情况，及时对外固定进行调整，大大提高了临床疗效；且外固定治疗三踝骨折还具有操作简便、损伤小、费用低、无需二次手术、患者痛苦少等优点。

5.2固定位

对于踝关节骨折复位后固定位置，传统观点主张外翻损伤固定于内翻位，内翻骨折固定于外翻位[5]；但是，我们通过大量临床观察发现，上述固定位容易顾此失彼，往往无法获得满意的功能恢复；我们通过既往经验总结配合临床观察及力学测试[3，6-8]得出三踝骨折应固定于背伸中立位，这有利于踝关节骨折脱位复位后稳定性，并可防止术后跟腱挛缩及背伸功能受限，减轻下胫腓分离等并发症的发生[9]。

5.3固定针及穿针改进

对于骨折块固定，本固定架采用特制顶针，逆骨折移位方向对骨折移位进行矫正。此顶针尖端有一台阶将固定时对骨折块的损伤减少到最低，又能通过锁针器将其与碳纤维固定杆连接实现牢固固定。穿针位置：三维骨科牵引固定架在原来穿针固定基础上[3]，对跟骨穿针选择常规穿针点稍后方穿针，有利于后踝2枚顶针的安装固定；此外在不降低固定稳定性的前提下，将原有踝关节上方Φ2.5mm贯穿斯氏针调整为一根Φ3mm胫骨半针，即可防止固定架旋转，增强外固定架的稳定性，又减少不必要穿针对患者的影响；根据固定稳定性可选用Φ2.5mm克氏针加强第一二跖骨颈穿针，进一步加强踝关节固定的稳定性，同时能使踝关节更充分背伸，有效防止愈合后足下垂、背伸功能差等不良后果发生，因此进一步提高了临床疗效。

5.4重视距骨及踝穴复位

踝穴完整性是踝关节功能正常的基础，而外踝构成踝穴的外壁对其稳定性影响巨大。Ramsey等[10]曾对距骨和胫骨的接触面积进行实验研究发现：距骨每向外移位1mm，胫骨和距骨的接触面积将减少42%；同样有研究发现[11-12]，外踝不仅构成踝穴的外壁，而且还是一个负重结构，承担了小腿1/6的重量，故对于三踝骨折的治疗应以恢复外踝解剖结构为重心，重视距骨复位从而恢复踝穴结构。对于后踝骨折，当后踝骨折块占到胫距下端关节面25%甚或更小时，如果复位不良都会增加距骨向后外半脱位及改变关节受力分布产生创伤性关节炎的可能[13-15]。采用手法复位结合顶针外固定背身中立位固定三踝骨折，可兼顾上述矛盾，在最大程度保护骨折局部软组织保护的情况下，通过顶针复位固定，兼顾内外后踝移位矛盾，恢复踝关节的解剖和功能，取得三踝骨折满意的临床治疗效果。因此正骨手法配合三维骨科牵引固定架对于三踝骨折的治疗，是一项操作简便、创伤小、愈合快、并发症少且安全可靠的中西医结合新方法。