损伤防控在骨折医疗中的运用范文

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存在旋转不稳定或旋转及垂直均不稳定的骨盆环骨折症状较为严重，常伴有四肢多发骨折及严重脏器伤。患者早期常因严重失血及严重内脏损伤出现休克而死亡，临床处理困难。针对此类严重多发创伤，目前临床主张新的救治理念即骨科损伤控制(DCO)［1］，通过分阶段治疗减轻早期完全治疗引起的机体全身情况恶化，提高治疗效果。2009年5月～2010年5月，我们采用DCO治疗不稳定骨盆骨折合并四肢多发骨折5例，取得满意效果。现报告如下。

1资料与方法

1．1临床资料本组5例，男4例，女1例;年龄35～58岁。致伤因素:车祸伤3例，高空坠落伤2例。伤后到入院时间15～45min。入院时均存在失血性休克［2］。骨盆骨折Tile分型［3］:B2．2型1例，C2．3型3例，C1．3型1例。合并右尺桡骨骨折、右股骨干骨折、T12锥体压缩性骨折1例;合并左肱骨外科颈骨折、左侧多发肋骨骨折、血气胸、创伤性湿肺、右侧股骨颈骨折1例;合并右侧髋臼骨折、右侧股骨粗隆间骨折、后尿道及肛门损伤1例;合并左侧胫腓骨开放性粉碎性骨折、左侧股骨髁上粉碎性骨折1例;合并右侧胫腓骨骨折、双侧跟骨骨折、脾破裂1例。患者入院时损伤严重度评分(ISS)［4］22～38分。

1．2治疗方法基于DCO理念，本组5例入急诊室后积极建立静脉通道，行必要的输血、输液、抗体克、常规放置尿管等治疗。同时多科协作，快速初步诊断、确定损伤部位及损伤程度，按DCO原则分3基金项目:重庆市医疗特色专科专项基金资助项目(2009-12)。阶段治疗。①第1阶段:控制致命性大出血。5例骨盆骨折均采用骨盆带固定止血;1例伴后尿道损伤者行耻骨联合上膀胱造口;1例合并脾破裂者急诊行脾切除;1例合并开放性胫腓骨骨折者经彻底清创后行外固定支架固定;1例合并肺挫伤、多发肋骨骨折、血气胸者行肋骨悬吊牵引，胸腔闭式引流术;合并四肢多发骨折均行骨牵引、石膏托简单固定;合并T12椎体压缩性骨折1例因未出现脊髓损伤表现，予严密观察。②第2阶段:迅速送入ICU进行复苏治疗。主要包括复温、恢复血容量、维持血流动力学稳定、纠正代谢性酸中毒和凝血机制紊乱，解除通气障碍并作必要的呼吸支持。③第3阶段:采取分期手术，患者主要生理情况稳定后先做四肢骨折内固定，术后观察3～4d无明确手术禁忌情况下再行骨盆骨折内固定。对于合并的四肢骨折:重建钢板固定尺桡骨骨折;交锁髓内钉固定股骨干骨折;肱骨近端LCP固定肱骨外科颈骨折;钛镍合金记忆环抱器［5］固定多发肋骨骨折;3枚空心钉固定股骨颈骨折;PFNA固定股骨粗隆间骨折;锁定加压股骨髁支持钢板固定股骨髁上骨折;交锁髓内钉固定闭合性胫骨骨折;足部钢板固定双侧跟骨骨折。对于骨盆骨折:先采用重建钢板固定骨盆前环，有骶髂关节脱位者采用骶髂螺钉固定，对骶骨骨折、骨折线涉及骶骨体者(1例)采用钢板跨双侧骶髂关节固定，合并T12椎体压缩性骨折者(1例)仅行后路经椎弓根螺钉固定。

2结果

本组5例均成功救治。1例尿道损伤后期尿道重建术后，无尿道狭窄。1例因术前合并坐骨神经牵拉伤，术后短期患肢功能障碍，余4例术后均可生活自理。术后随访6～18个月，复查X线片，骨折均骨性愈合。无骨折畸形愈合及远期并发症。

3讨论

近年来，虽然骨科医生越来越重视多发伤的创伤控制，但临床对DCO原则的认识及治疗经验仍相对缺乏，疗效并不满意。本组患者采用DCO原则进行治疗，获得满意疗效，我们有以下两点体会。

一是实施一体化救治模式［6］全程管理，严格按照DCO原则进行急救。此阶段的治疗必须简单、快捷而且有效。本组5例入院后即进行全面体检，详细了解致伤机制，多科室密切配合，为急救赢得了时间。5例均通过床旁X线检查判断骨盆骨折的类型、脊柱及四肢骨折部位，床旁B超联合胸腹穿刺检查明确胸、腹部创伤的定位，并配合相关科室予以处理［7］。此类严重多发骨折最致命的因素是低血容量性休克，而骨盆骨折大量失血可能是其主要原因。有学者认为［8］控制骨盆骨折出血最有效的方法不是结扎出血血管，而是恢复骨盆的稳定性及缩小骨盆容积。本组5例均采用骨盆带经股骨大转子及耻骨联合水平固定［9］，在最短时间内达到了稳定骨折、缩小骨盆容积的目的，有效控制出血，为后续治疗创造了条件。这类严重创伤患者经急诊抢救及首次手术处理后，机体生理功能耗竭严重，代谢性酸中毒、低体温、凝血机制紊乱相互影响，对患者生命构成严重威胁，须及时送入ICU进行复苏。因此，我们由首诊骨科医师配合ICU实施全程化、多系统、连续的监测和管理，纠正低氧血症，维持水电解质及酸碱平衡，预防和治疗并发症，为整体救治提供了重要保障。

二是分期对骨折进行解剖重建，最大限度减少手术创伤。对于多发伤患者来说，原始创伤打击是不可避免的，而手术虽然对于控制出血或骨折固定可能是必需的，但也会进一步加大损伤［10～12］。早期手术可能会使全身炎性反应程度进一步增加，发生免疫紊乱，从而增加多器官功能损害及其他并发症的发生率。所以，实施DCO的目的就是尽可能减少额外创伤，提高患者的生存率。Pape等［13］指出，对于伴随其他系统损伤的多发创伤患者，骨折内固定手术的时机和方法会影响治疗效果。Johnson等［14］认为第1次救命手术后24～48h是实施第2次确定性手术的最佳时机。而目前多数学者主张在患者低温状态得到纠正、凝血功能恢复正常、氧运输正常(呼吸平稳、血氧饱和度≥95%)、血流动力学状态稳定(血压≥100mmHg、尿量＞150mL/d)、酸中毒纠正(血清乳酸浓度正常、碱剩余正常)、出血控制、无危及生命的其他因素存在的情况下，于伤后36～72h内进行确定性手术。我们对本组5例进行了分期手术:先行四肢骨折内固定术，简化治疗矛盾，为二期进一步复位固定骨盆、髋臼骨折创造条件。有学者认为，对外伤后超过3周的陈旧性骨盆骨折实施切开复位内固定手术难度大，术中出血多［15］，因此，我们对本组患者在四肢多发骨折内固定术后情况稳定、无手术禁忌证的情况下，术后3～4d再做骨盆骨折解剖重建，取得了良好的临床效果。除1例术后短期患肢功能障碍外，余4例术后均可生活自理，随访6～18个月骨折均骨性愈合。

总之，DCO原则的运用，为治疗不稳定骨盆骨折合并四肢多发骨折提供了一个新的思路，保证了救治的连续性和整体性，提高了救治成功率。