循证医学在骨科临床教学的应用范文

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【摘要】目的探究循证医学教学方法在骨科临床教学中的应用及其效果。方法将96名实习生、规范化培养医生、专业硕士研究生和住院医师随机分为实验组和对照组，实验组采用循证骨科的方法教学，对照组采用传统教学模式教学，通过问卷调查和理论考核的形式评估临床教学改革的效果。结果实验组在理论知识掌握程度、病例分析能力、学习兴趣、自学能力、团队协作能力、解决实际临床问题能力、查阅寻找证据能力方面均优于对照组，且住院病人对其有更高的满意度。结论应用循证医学的原理和方法指导骨科临床教学在培养具备创新应用型医学人才中发挥重要作用。

【关键词】循证医学;骨科;临床教学

循证医学(Evidence－BasedMedicine，EBM)是当前医学临床实践的新模式，其突出的优势和广泛的感召力正慢慢渗透医学教育之中。EBM的核心思想是在医疗决策中将临床证据、个人经验与患者的实际情况和意愿相结合［1］。骨科临床教学是外科系统中最难于理解和掌握的一部分，因为骨科治疗涉及人体的众多骨和关节，再加上近几十年来基础医学如生物力学、组织工程学的飞速发展，骨科知识更新速度极快，即便是有多年骨科工作经验的临床医生也常常要面对许多新的理论知识及治疗方法的选择。传统的临床教学方式———“包办式”“家长式”模式逐渐暴露出其弊端，不能适应时代对于培养高素质医学人才的需求，EBM教学模式已经被广大高校教师接受并应用，且已取得良好的教学效果［2－3］。现代骨科学是一门研究运动系统疾病的学科，也是与人们日常生活联系最密切的一门学科。EBM与现代骨科相结合形成了循证骨科学，是临床骨科发展的必然趋势［4］。目前，由于住院医师规范化培训的普及，骨科临床教学对象就包含了实习生、临床规范化培训医生、专业硕士研究生及住院医师等多种类型的医学生及医生。他们在骨科学习的时间仅为2～8个月，如何在如此短的时间内完善其骨科基本理论及临床知识的教学，把其培养成具备自主学习能力及创新应用能力的医学人才，已成为骨科临床教学面临的共同挑战。因此，我们进行了本次循证医学在骨科临床教学中的应用的教学改革。

一、对象与方法

1．研究对象:选取2016年9月—2017年9月在蚌埠医学院第一附属医院骨科轮转学习的96名实习生、规范化培养医生、专业硕士研究生和住院医师进行教学改革研究，将其随机分为循证教学组(实验组)和传统教学组(对照组)，每组48人。每组均选两名主治医师、两名副主任医师作为带教老师。两组人员在进入骨科学习之前的理论和技能考核成绩无统计学差异。带教老师在理论知识和临床技能方面也没有明显差异。

2．研究方法:对照组采用传统教学方法，带教老师结合教材大纲和典型案例进行讲解、提问、指导简单手术操作或换药。实验组传统教学方法的基础上按照循证医学方式教学，包括(1)课前准备:实施EBM基本知识讲座和EBM示教;(2)课中实施:按照EBM的基本步骤“提出问题－寻找证据－评价证据－实施证据－后效评价”［5］进行。实验组人员通过对所管床位病人病情的问诊及自己所掌握的理论知识，在带教老师的指导下提出可能的诊断及治疗方案“提出问题”，对于具有代表性的问题进行筛选。然后综合分析患者的影像学资料、实验室及病理检查结果和基因检测结果等为自己做出诊断及治疗方案“寻找证据”。最后由科室统一组织安排按照EBM思维通过互联网、Pubmed、万方数据库、CNKI、Cochrsne数据库和Meta统计分析进行文献检索、阅读和评价，结合教材和当前最新治疗方法或术式，结果评价“证据”可靠性及科学性，然后以讨论会的形式进行中心发言讨论，最后由教师总结评价;(3)课后评价:实验组人员根据接受的EBM训练模式结合具体临床问题，采用EBM的思维方式解决实际骨科临床问题，带教老师进行辅导，最终习惯终生采用EBM的思维去思考解决问题。在上述EBM实施的整个过程中，实验组内每位人员对于自己在训练过程中遇到的困难及时在组内讨论，互相答疑，协同合作。

3．教学效果评价:骨科学习结束后，通过骨科理论知识考核和病例分析考核，问卷调查(是否提高自学能力、解决实际临床问题的能力、文献查阅寻找证据的能力、对骨科的学习兴趣和团队协作能力)检测循证骨科教学的效果，同时回访病人住院期间对床位医生的满意度。对比实验组和对照组各项表现是否具有统计学差异。

4．统计学处理:应用SPSS19．0将统计资料进行分析，计数资料用χ2检验。计量资料采用t检验，P＜0．05表示差异具有统计学意义。

二、结果

1．两组问卷调查统计结果比较:实验组临床医生在自学能力、团队协作能力和解决实际临床问题能力方面均优于对照组(P＜0．05)，更习惯文献查阅“寻找证据”而且今后学习或从事骨科更感兴趣(P＜0．05)。

2．两组考核和走访结果比较:显示实验组临床医生理论知识掌握程度和病例分析能力均优于对照组(P＜0．05)，住院病人更对实验组人员有更高的满意度(P＜0．05)。

三、讨论

1972年，英国著名的流行病学专家ArchieCochrance出版了极具影响力的著作《疗效与效益:健康服务中的随机反应》，他在该书中明确的阐明一些基本原理，因此成为循证医学的重要奠基人［6］。他主张，由于卫生健康资源有限，所以这些资源应当合理地运用在那些已经在适当设计的评估中表现出有效的卫生健康服务的方式上［7］。1992年，循证医学的概念由国际著名的流行病学专家DavidSackett教授正式提出并定义为“慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好研究证据，同时结合医师个人专业技能和临床经验，考虑患者的价值和愿望，将上述因素完美结合，拟定患者的最佳治疗方案”［1］。本研究结果显示，EBM教学可以提高实习生、规范化培养医生、专业硕士研究生和低年资住院医师的自学能力;增强团队协作能力，而该项能力是他们职业生涯中不可或缺且受益终生的素质;提高解决临床实际问题的能力，使他们更愿意查阅文献寻找证据，增加对骨科的兴趣;另外EBM教学组学生的理论水平和病例分析能力以及走访病人住院的满意率也显著高于对照组。走访病人住院满意率的差异是循证骨科教学组医疗人员对病人的关心度以及人文情怀的体现［8］。这可能是因为在循证骨科教学过程中学生更愿意向病人核实病情和体征，不仅使学生脑海中有活生生的病例，同时也增加了医患之间的沟通交流，对于缓解当前严峻的医患关系也有所作用。同时，本研究也存在弊端。比如:(1)实验样本较小，观察期较短，所得数据代表性不够充分，这方面我们在今后的临床带教中会逐渐扩大样本量;(2)由于实验对象身份不同，骨科知识水平参差不齐，对于实习生而言循证教学方法所用到的查阅文献和病例讨论均要求过高，这方面我们主要通过提前给学生提供检索数据库及其他资源，并指导他们正确的检索及筛选证据来解决;(3)带教老师需要实时指导学生正确的学习方向，需要较多的精力进行知识充电，工作量较大，因此我们在实验之前对带教老师进行统一的培训，且筛选责任心较强者进行本次实验研究。师者，传道、授业、解惑也。在知识更新速度飞快的今天，老师的知识并不能及时的跟上时代脚步。因此，要授之以渔，而不是授之以鱼;述评结合，而不是述而不评;启示创新，而不是展示创新。高素质和高度责任心的临床医生是EBM实践的基础和关键，带教老师不但自己要具备娴熟的诊疗策略和技能，也要把这些技能传授给学生，同时培育他们具有勇于和善于接受新知识的科学态度，应用最新最佳的研究证据指导临床实践、解除患者病痛［9］。总之，在推广EBM教学方法的过程中我们还要克服诸多困难和障碍，但是EBM的教学方法能与当前我国复杂的医疗环境完美契合，培养出高素质骨科医生，也为他们自觉运用循证医学并终身学习创造有利的条件。

参考文献

［1］张鸣明，刘鸣．循证医学的概念和起源［J］．中国心胸血管外科临床杂志，1998，7(3):265．

［2］林继宗，孟丽丽，陈署贤，等．循证医学教育在胆石症外科见习带教中的实践与研究［J］．中国高等医学教育，2015，(9):76-77．

［3］王红梅，韩正祥，杜秀平．循证医学在肿瘤科教学中的应用［J］．中国继续医学教育，2015，7(28):10-11．

［4］谢肇，喻胜鹏，黄科，等．利用循证医学原理指导骨科临床实践与教学［J］．局解手术学杂志，2013，(6):672-673.

［8］杨文登．循证医学的哲学反思及其对人文社会科学实践的启示［J］．循证医学，2010，10(1):49-53．

［9］石庆宇，曲国蕃，李响，等．骨科临床教学中培养学生循证医学思维模式的应用探索［J］．中国高等医学教育，2014，(10):73-74．

作者:鲍正齐;王京萍;张长春;柴大敏