眼外伤损伤程度法医学鉴定案例分析范文
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1案例
1.1简要案情
梁某，男性，54岁，2014年8月5日报警称其当日上午在某百货商场与他人发生口角，后被拳击左眼部等处，伤后当即感左眼肿痛伴视物不见。警方调取现场监控录像，显示梁某头面部确遭一男青年右拳打击两次。经临床治疗后，梁某称其左眼视力无恢复，故申请行人体损伤程度鉴定。2015年3月，某市刑事技术鉴定机构鉴定认为：梁某左眼部外伤后遗留左眼视力盲目三级，评定为重伤二级。2015年9月，某司法鉴定机构鉴定认为：梁某左眼部损伤后晶体脱位，评定为轻伤二级；同时其仍存在视力障碍，但具体视力水平难以判定，故无法据其评定损伤程度。2016年3月，另一司法鉴定机构鉴定认为：梁某左眼外伤性晶体脱位，视力光感，结合视觉电生理检验结果，应综合评定为轻伤一级。因多家鉴定机构意见不一致，当地公安机关委托本院对梁某左眼部外伤所致视力损害的人体损伤程度进行法医学重新鉴定。
1.2病历资料
1.2.1某市人民医院首次住院诊疗情况2014年8月5日主诉“外伤后头部疼痛1小时”入住神经外科，伤后感头痛、头晕、恶心等不适，且曾有呕吐1次，伴左眼视物不清。查体：神志清，头面部多发皮肤挫伤及软组织肿胀，左眼眶周肿胀青紫瘀血改变，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射均灵敏。急诊头颅CT未显示颅骨骨折、颅脑损伤等创伤性改变。入院初步诊断：头部外伤，脑震荡，面部多发性软组织挫伤；左眼部钝挫伤。入院后予以对症治疗，8月8日眼科会诊检查：视力右0.2，左指数/50cm；左眼角膜透明，房水血性混浊，瞳孔欠整圆，对光反射存在，虹膜震颤，疑似晶体脱位，眼底窥不清。8月10日再次眼科会诊检查：散瞳后见鼻侧晶体悬韧带断裂，晶体脱位、轻度混浊；眼底模糊，疑似有片状视网膜出血灶，余窥不清。转入眼科后于8月15日行左眼晶体超声乳化吸出+玻璃体切除+气液交换+眼内激光+眼内硅油充填+虹膜周边切除术，术中见左眼脉络膜脱离，玻璃体积血，视网膜盘斑区有一2PD线性裂孔，视乳头至裂孔处大片出血，周围网膜呈灰白色，3点至11点脉络膜睫状体脱离。9月5日出院时视力：右0.2；左FC/眼前，矫正视力0.04。出院诊断：左眼睑球挫伤，左眼外伤性晶体脱位，左眼白内障，左眼外伤性房角后退，左眼外伤性睫状体脱离，左眼外伤性脉络膜脱离，左眼视网膜裂孔；头部外伤，脑震荡，面部多发软组织伤。
1.2.2某市人民医院再次住院诊疗情况2014年10月8日再次入住眼科，入院时视力：右0.4；左指数/20cm。矫正视力：右1.0；左指数/50cm。检查：左眼球结膜隆起，角膜透明，前房内有硅油，瞳孔散大，对光反射迟钝，晶体缺如；左眼玻璃体内充满硅油，视乳头界清、色淡，网膜平伏，可见激光斑。处置意见：暂不宜行硅油取出及人工晶体植入术，于10月15日出院。
1.2.3某市人民医院第三次住院诊疗情况2014年12月1日第三次因“左眼外伤视物不清”入住眼科，入院时视力：右0.4；左疑似弱光感。矫正视力：右1.0；左疑似弱光感。检查：左眼球结膜隆起，角膜透明，前房内有硅油，瞳孔散大，对光反射迟钝，晶体缺如；左眼玻璃体腔内充满硅油，视乳头界清、色淡，视网膜盘斑区裂孔闭合可，大片状视网膜变性，视网膜在位，可见激光斑，周围见增生、牵拉。入院后于12月2日行左眼硅油取出术+玻璃体切除术+黄斑前膜剥除术。12月20日出院诊断：左眼玻璃体切除术后，左硅油眼，左无晶体眼，高血压病。
2法医学检验
2.1检验方法
按照《法医临床检验规范》（SF/ZJD0103003-2011）和《视觉功能障碍法医鉴定规范》（SF/ZJD0103004-2016）进行检验。
2.2眼科检查
双眼睑裂高度对称，未见眼睑下垂、畸形。双眼球第一眼位正，各方向运动无明显受限。非接触眼压计测量双眼眼压：右12.0mmHg；左15.0mmHg。视力表投影仪检查远视力：右眼0.3，-1.25DS-1.00DC×104°→0.9；左眼眼前光感，但不能准确判定光定位，插片试镜无助。遮蔽右眼时，见左眼球可随检查者手动而转动。裂隙灯生物显微镜检查：双眼角膜明，前房中深、清，虹膜纹理清。右侧瞳孔圆，直径2.5mm，直接、间接对光反射均灵敏。左侧瞳孔类圆形，直径4.5mm，瞳孔缘可见多处切迹，直接、间接对光反射存在，但欠灵敏，晶状体术后缺如。直接眼底镜及眼底照相检查：右眼视盘边界清、色可，视网膜平伏，黄斑中心凹光反射可见。左眼视盘边界清，色泽稍淡，未见视网膜脱离改变，黄斑区紊乱，中心凹光反射不清，于黄斑区偏鼻下方与视盘之间有大片状（约3PD大小）机化斑，可见星芒状条索压迫颞下方血管。眼底光相干断层扫描（opticalcdoherencetomog-raphy，OCT）检查：右眼黄斑区形态、结构正常；视盘扫描示盘周视网膜神经纤维层厚度（RNFL）在正常范围。左眼黄斑区偏鼻下方见RPE层隆起，视网膜僵硬，前膜存在，黄斑区中心凹变浅；视盘扫描示视盘颞下方RNFL厚度降低，检查结果见图1。图像翻转视诱发电位（patternreversalvisualevokedpotential，PRVEP）检查：分别单眼注视。右眼波形分化良好，振幅、潜伏期均在正常范围。左眼波形分化良好，P100振幅较右眼降低，潜伏期与右眼基本对称。重复刺激左眼，结果重复性较好（检查结果见图2、表1）。多焦视网膜电图（multifocalelectroretinograms，mfERG）检查：左眼R1环振幅密度较右眼降低明显，R2至R6环振幅密度较右眼略有降低；3D彩色三维地形图显示右眼引出尖峰样图形，左眼振幅密度降低，中心凹区可引出峰形图像，检查结果见图3。
2.3鉴定意见
梁某遭他人外力作用，致左眼部挫伤，左眼外伤性晶体半脱位伴睫状体脉络膜脱离，左眼黄斑区视网膜损伤等，依照《人体损伤程度鉴定标准》5.4.4a之规定，其损伤评定为轻伤二级。
3讨论
3.1眼部损伤的认定与常规眼科检验
本案案情与梁某伤后病历资料显示，其“头面部多发皮肤挫伤及软组织肿胀，左眼眶周肿胀青紫瘀血改变”，其后行眼科查体示左眼鼻侧晶体悬韧带断裂，晶状体脱位、轻度混浊，且眼底可见片状视网膜出血灶，据此其左眼部外伤史明确。临床予行左眼晶体超声乳化吸出、玻璃体切除、气液交换、眼内激光、眼内硅油充填术等治疗，术中证实其存在左眼玻璃体积血、黄斑区视网膜裂孔伴出血，脉络膜睫状体脱离等。后再行左眼硅油取出术及黄斑前膜剥除术等治疗，伤后存在视力障碍，未见恢复。本次法医学鉴定时检见，梁某左眼瞳孔欠整圆且瞳孔缘可见多处切迹，直接、间接对光反射均存在，但较右侧明显减弱；左眼底黄斑区偏鼻下方后遗大片状机化斑形成，黄斑区中心凹变浅，前膜存在，视网膜僵硬；视盘颞下方RNFL厚度降低。据此，梁某符合左眼部挫伤致晶状体半脱位，左眼脉络膜睫状体脱离，左眼黄斑区视网膜损伤等，虽经治疗，仍遗留左眼底黄斑区偏鼻下方及视盘颞下方结构、形态异常。上述异常改变具有引起左眼视觉功能障碍的损伤基础。但其左眼黄斑区及视盘虽存在异常改变，但尚存留部分正常形态及结构，可形成旁中心注视，应尚不足以到致盲的程度。且检查过程中遮蔽右眼时，可见左眼球随检查者手动而转动，亦不支持其左眼弱光感的主诉，高度提示梁某存在伪盲的可能。
3.2视觉电生理检验
3.2.1PRVEP检查结果本次鉴定时行双眼对照PRVEP检查结果显示，左眼波形分化良好，潜伏期与右眼基本对称，振幅较右眼下降不足50%。从两次检测结果来看，其最佳刺激视角应小于1°，但大于15′。据有关研究结果[1]，综合考虑其视力损害主要与后极部、尤其中心区视网膜损害有关，可能存在“假阴性”（即实际视力低于电生理视力），分析其左眼视力虽较右眼有明显降低，但应在0.3以上，不支持重度视力损害（低于0.1，高于0.05）。
3.2.2mfERG检查结果为进一步查证梁某左眼的真实视力，本次鉴定时除行上述PRVEP以外，又进行了mfERG检查。据文献报道[1]，在mfERG测试时可同时记录视网膜多部位的刺激波形，实现对视网膜后极部多个小区域的功能测试，通常按同心环进行分析，同心环的大小分别为中心0°~1°、1°~4°、4°~8°、8°~12°、12°~17°与17°~22°对应R1-R6，共6个环，能够较好地反映后极部视网膜的功能。此次另行mfERG检查示左眼R1环振幅密度较右眼明显降低，R2至R6环振幅密度较右眼降低，中心凹区可引出峰形图像，符合左眼黄斑中心区视网膜功能降低，但不支持功能完全丧失，故也不支持梁某左眼视网膜严重毁损导致视力降低至盲目程度。
3.3视力损害的综合评定
据研究[1]，视力表视力迄今为止仍是能够最好的反映受检眼视力的技术手段，也是眼外伤后法医学鉴定中至关重要的环节，对于配合程度佳的受检者，可以直接作为确认视力水平并形成鉴定意见的依据。但由于法医学鉴定所面对的被鉴定人存在“惩罚”或“求偿”心理，伪装或夸大视力障碍程度的现象在鉴定实践中并不少见，故需结合损伤当时的伤情、伤后就诊过程中的视力水平、鉴定时眼球结构检验所见、视觉电生理检测结果以及其他伪盲（伪装视力降低）的检验结果，全面分析，综合评定。实际鉴定中，尤其在进行视觉电生理检测时，有必要采用重复检验的方法，或者多种技术交叉使用，观察各种检验结果的重复性及其与其他资料所反映视力情况的吻合性，避免引起误判。
参考文献：
[1]王萌，夏文涛，王旭.视觉功能检查及客观评定的法医学原则与方法[M].北京:科学出版社.2015，88-89，112-116，135-143.
作者：俞晓英 檀思蕾 王萌 单位：司法鉴定科学研究院
