腹腔镜术和开腹手术对脾功能疗效范文

本站小编为你精心准备了腹腔镜术和开腹手术对脾功能疗效参考范文，愿这些范文能点燃您思维的火花，激发您的写作灵感。欢迎深入阅读并收藏。

［摘要］目的探讨腹腔镜脾切除术（LS）治疗肝硬化门静脉高压症所致脾功能亢进的临床应用价值。方法选取该科2015年6月至2017年6月收治的35例门静脉高压症脾功能亢进患者，根据手术方式分为LS组（15例）和开腹脾切除术（OS）组（20例）。对比分析2种手术方式的各项评价指标。结果LS组15例患者手术13例获得成功，2例中转开腹手术；OS组20例患者手术均获得成功。2组患者术中出血量比较，差异无统计学意义（P＞0．05）；LS组患者住院时间、进食时间均明显短于OS组，但手术时间明显长于OS组，差异均有统计学意义（P＜0．05）。结论与OS比较，LS具有创伤小、恢复快等优点，掌握好手术适应证，对于肝硬化门静脉高压症脾功能亢进的患者行LS是安全、可行的，但必须有娴熟的腹腔镜技术、良好的配合。

［关键词］腔镜技术；肝硬化；脾功能亢进；高血压，门静脉

1991年DELAITRE和MAIGNIEN首次报道腹腔镜脾切除术（LS）［1］。LS因其创伤小、对生理功能干扰轻、术后恢复快、住院时间短等诸多优势迅速得到接受和推广应用。然而，对于门静脉高压症脾功能亢进的患者，由于脾脏肿大，质地硬脆，脾蒂血管增宽、迂曲，操作空间小等特点，增加了LS的手术风险和难度，较易出现术中出血及胰尾损伤的情况，中转开腹手术率较高［2－4］。本院在顺利开展LS治疗脾脏占位、特发性血小板减少性紫癜等血液病基础上，进一步对15例肝硬化门静脉高压症脾功能亢进的患者实施了LS，取得了较好的临床效果，现报道如下。

1资料与方法

1．1资料

1．1．1一般资料选取本科2015年6月至2017年6月收治的35例门静脉高压症脾功能亢进患者，根据手术方式分为LS组（15例）和开腹脾切除术（OS）组（20例）。纳入标准：（1）均符合肝硬化门静脉高压症脾功能亢进的诊断标准［4］；（2）B超检查提示肝硬化伴脾肿大；（3）无手术禁忌证；（4）术前签署书面手术知情同意书。排除标准：有凝血功能严重障碍或出血倾向、合并恶性肿瘤、严重器官性疾病。LS组患者男10例，女5例；年龄20～64岁，平均（42．3±11．5）岁；脾脏长径16～25cm，平均（18．25±4．11）cm；外周血白细胞计数0．7×109～3．9×109L－1，平均（1．36±0．51）×109L－1；血红蛋白50～110g／L，平均（76．4±9．8）g／L；血小板计数5×109～43×109L－1，平均（14．3±3．5）×109L－1；肝功能ChildA级12例，B级3例。OS组患者男13例，女7例；年龄25～70岁，平均（44．1±12．7）岁；脾脏长径17～30cm，平均（19．63±5．21）cm；外周血白细胞计数0．9×109～2．5×109L－1，平均（1．26±0．41）×109L－1；血红蛋白45～120g／L，平均（78．4±8．7）g／L；血小板计数3．5×109～31×109L－1，平均（16．3±2．5）×109L－1；肝功能ChildA级16例，B级4例。2组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＜0．05）。

1．1．2仪器腔镜下切割吻合及一次性钉匣，生产企业：Covidienllc，人名称：柯惠医疗器材国际贸易（上海）有限公司。型号规格：EGIAUSTNDEndoGIAUltraUniversalSteplar。批号：P6L0372X。

1．2方法

1．2．1LS手术方法气管内插管全身麻醉。体位采取右侧斜卧位30°，头高脚低30°。主刀及第一助手站在患者右侧，第二助手站在左侧，电视屏幕置于患者左侧。通常取脐上观察孔（A），主操作孔（B）位于左锁骨中线脾脏下缘略向上2～3cm，辅助操作孔（C）位于剑突下左锁骨中线右侧，辅助操作孔（D）位于左腋前线平脐水平（图1）。首先用超声刀离断胃结肠韧带进入小网膜囊。然后离断脾胃韧带到脾上极，脾上极的胃短血管较短，且位置深在，对于容易显露者可使用威克夹夹毕后再用超声刀离断；若显露胃短动脉困难，可暂不予处理，待处理脾蒂时由下至上再离断更为安全。如遇出血，可暂用纱布压迫止血。用超声刀离断胃结肠韧带无血管区，助手用抓钳将胃向右上方牵拉，暴露脾胃韧带。离断完脾胃韧带后，在胰腺上缘找到增粗的脾动脉，用分离钳游离后，用Hemo－Lock夹夹闭。用超声刀依次离断脾结肠、脾肾及脾膈韧带，暴露脾门。在脾周韧带充分离断脾蒂完全游离的状态下，解剖脾门血管，将其与胰尾分离。于左腋前线平脐处的主操作孔更换1．2cm的套管针，置入直线切割吻合器（endo－Cutter／endo－GIA），离断脾蒂（图2）。扩大左上腹主操作孔至3～4cm，将取物袋置入腹腔，将脾脏移入取物袋，将袋口拉出腹壁，用卵圆钳将脾脏夹碎后分块取出。用生理盐水冲洗脾床，注意检查无活动出血，脾床填塞微纤维胶原蛋白，脾窝放置引流管，由左腋前线操作孔引出，缝合各穿刺孔。

1．2．2OS手术方法气管内插管全身麻醉，常规取左腹直肌切口。术中分离脾胃韧带、脾结肠韧带、脾肾韧带等脾周围韧带，暴露脾门，分别结扎脾动脉及脾静脉，避免损伤胰腺尾部，完整切除脾脏。用生理盐水冲洗脾窝，术区彻底止血，留置脾窝引流管，逐层关腹。

1．2．3术后处理方法LS组术后早期停止胃管，开始进半流食，OS组根据患者排气情况停止胃肠减压。术后ld腹腔引流液测淀粉酶，连续2次阴性可拔出引流管；术后每3天测1次血小板，若血小板大于300×109L－1，则口服肠溶阿司匹林或双嘧达莫抗凝治疗。

1．3统计学处理

应用SPSS17．0统计软件进行数据分析，计量资料以x±s表示，组间比较采用t检验，检验水准α＝0．05。P＜0．05为差异有统计学意义。

2结果

LS组15例患者手术13例取得成功，其中1例为术中出现难以控制的出血后中转开腹手术，1例为脾周粘连严重无法分离而中转开腹手术，术后无腹腔出血、胰漏及腹腔感染等并发症发生，全部治愈出院。OS组20例患者手术后1例发生胰漏，3例出现脾窝积液腹腔感染等并发症，后经穿刺引流治愈出院。2组患者术中出血量比较，差异无统计学意义（P＞0．05）；LS组患者住院时间、进食时间均明显短于OS组，但手术时间明显长于OS组，差异均有统计学意义（P＜0．05）。见表1。

3讨论

自1991年LS被报道以来，LS在世界各地得到了迅速推广应用并被广泛接受。随着器械的改进及腹腔镜技术的发展、外科医生经验的积累，LS的适应证逐渐扩大，已成为治疗各种脾脏疾病的“金标准”手术［5－6］。据国外数据统计，较大的医学中心，LS占择期脾切除的比例已从最初的14％升至75％［7］。但对于肝硬化患者肿大明显的脾脏是否适合行LS目前还存在争议［8－11］。LS有关并发症中最常见的是出血，这可能有3个常见原因：（1）较大的脾门血管和胃短动脉或其分支血管出血［12］。（2）不危及生命的出血，但血液的迅速聚集会模糊手术视野，妨碍操作。通过威克夹夹闭或超声刀止血，这类出血较容易被控制。（3）较大的血管出血。这类出血可能需要立即中转开腹手术，最有效的预防措施是细致解剖动脉与静脉，防止损伤脾门血管。起源脾实质的出血不是太危险，可通过夹闭血管、超声刀或纱布填塞加压处理。LS另一个可能的并发症是胰尾损伤［13－15］。适当的解剖、正确的使用切割闭合器可避免此问题。隔肌穿孔是另一种常见并发症，解剖脾上极时，一个小的穿孔可因为气腹的存在迅速放大，造成气胸。有学者报道，LS的并发症还有深静脉血栓形成、肺栓塞及切口感染等［16］。本研究通过对比分析LS组和OS组的临床疗效，发现LS有不可替代的优势，2组术中出血量无明显差异，且随着手术技术的成熟，LS的手术时间有逐渐缩短的趋势；但从患者的住院时间及进食时间上看，LS组明显优于OS组。作者认为，门静脉高压症脾功能亢进患者行LS的适应证为：（1）门静脉高压症脾功能亢进的临床诊断明确，无呕血、黑便病史，白细胞计数小于2．0×109L－1，血小板计数小于30×109L－1；（2）胃镜提示食管胃底静脉轻至重度曲张，红色征阴性；（3）肝功能ChildB级以上；（4）无左上腹手术史。严格把握手术适应证，才能提高手术成功率，但随着技术应用的成熟，手术适应证可逐步放宽［17］。

还有一个人们较为关注的问题，那就是腹腔镜中转开腹手术［18］。国内学者臧宏等［19］的研究结果显示，腹腔镜巨脾切除术中转开腹手术率将近9％，该研究指出，在手术过程中，主刀医生的操作技术是影响中转开腹手术率的关键。在本研究中，LS组患者中转开腹手术的2例患者就是由于强行分离脾动脉而造成其下方的脾静脉出血所致，因此，对于脾动脉显露不清楚者，切忌强行操作，以防损伤脾静脉而导致中转开腹手术。另外，术前评估也很重要，术前患者需进行上腹部增强CT及B超等检查，术前对患者的脾脏有一定程度的了解，术中再次了解患者腹腔具体情况，若腹腔镜手术无法完全切除脾脏，则需要及时中转开腹手术［20］。主刀医生应熟悉超声刀、氩气刀等相关止血设备，在手术过程中，一旦出现大出血，要用纱布及时压迫处理。手术过程中术者必须要细心、耐心，要确保各种因素在可控范围内。对于腹部有手术病史的患者，在直视下做小切口后进行腹腔刺穿，然后再建气腹，能够有效避免其他器官损伤。术中游离出脾动脉并结扎，巨脾体积有所缩小可使操作空间增大，同样可提高手术的可行性［21］。总结术中手术技巧，作者的经验是：（1）胃短血管的处理要谨慎，若处理不好导致中转开腹手术可能性很大。建议血管完全夹闭后用超声刀离断；对于显露困难的脾上极，可暂缓处理，如遇出血，可用纱布压迫止血。（2）要与腹腔镜操作熟练的助手配合手术。LS中暴露非常关键，需要第一助手提拉脾脏和胃肠组织从而得到良好的手术视野，才能保证术者顺利操作，进而保证手术安全。（3）脾蒂处理方法有一级脾蒂离断法和二级脾蒂离断法2种，各有优缺点，对于初次开展LS的医生来说，尽可能采用直线切割吻合器行二级脾蒂分离法，虽然增加了一些费用，但缩减了手术中的流程和时间，避免因寻找分离脾动、静脉而造成的副损伤和出血，提高手术的成功率。本组无使用直线切割吻合器的相关并发症。总之，与传统OS比较，从患者术后并发症发生率、术中大出血及术后再出血的情况看，LS具有创伤小、恢复快的优点，掌握好手术适应证，对于肝硬化门静脉高压症脾功能亢进的患者行LS是安全、可行的，但必须有娴熟的腹腔镜技术、良好的配合和必要时果断的中转开腹手术。

作者：刘江伟 黄建钊 柳严 赵鹏伟 刘延 田利 王欧 李强 单位：贵州省人民医院肝胆外科