腹腔镜胃减容手术范文

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【关键词】肥胖症；胃减容；腹腔镜；减肥手术；综述文献

肥胖是全球愈来愈严重的健康问题，肥胖会导致许多疾病并影响寿命。特别是肥胖到达病态性肥胖时（BMI超过40），其死亡率会呈现急剧增加的曲线［1］。唯有迅速而有效的减轻体重才能扭转此曲线。目前减重是治疗病态性肥胖的最好方法，接受减重手术后的患者除健康状况能大幅改善外，生活质量也可显著提升，每年的死亡率更可降低75％以上。一篇追踪病态性肥胖患者接受减肥手术后的报告称［2］，每年的死亡率约1％，而另一群类似未接受手术的患者，其死亡率则每年高达46％。另一项大规模的加拿大报告［3］则显示外科手术可降低病态性肥胖患者死亡率，同时可降低癌症、心血管疾病、糖尿病、感染等发生的几率。其它长期追踪减重手术的治疗报告也显示［47］，减重手术可根治或大幅改善因肥胖所引起的糖尿病、高血压、呼吸中止、下肢瘀血等疾病，并大幅提高患者的生活品质。就医疗经济学而言，外科治疗也有减少病态性肥胖患者整体医疗费用支出的好处［8］。近年，由于腹腔镜手术的发展，腹腔镜胃减容手术已是减重手术的首选，每年的手术数量急剧增加。目前每年全球手术约20万例，其中一半以上在美国手术，也是美国最常施行的胃肠道手术。

1腹腔镜胃减容手术的适应证

目前减重手术的适应证是以美国国家卫生研究院1991年举行的共识会议所公布的为准则［9］。

（1）病态性肥胖（BMI超过40）或是重度肥胖（BMI超过35）但已合并有肥胖所导致的主要内科疾病；（2）内科疗法尝试减重失败；（3）年龄为18～55岁；（4）无内分泌系统的问题（主要排除甲状腺低下及库欣综合征）；（5）无主要精神疾病，无嗜睡或药物滥用；（6）无主要器官功能严重异常，且能接受手术危险性者。

近年由于腹腔镜手术的进步以及安全性，许多医学中心已将年龄放宽至14～65岁。亚洲人由于较容易有腹部肥胖及糖尿病产生，因此，亚太外科减重协会也倾向于建议腹腔镜胃减容手术适应证为BMI30以上合并有肥胖症发生，但是其它准则仍需严格遵守。

2减重手术的原理及演变

减重手术的原理可分为两种，一种为吸收不良型，另一种限制型手术（胃减容手术）（见图1［10］）。

吸收不良型

限制型（胃减容手术）

图1吸收不良型与限制型减重手术之示意图（略）

21吸收不良型手术（malabsorptiveprocedure）吸收不良型主要透过类似短肠症的吸收不良效果来达到减重的目的。

211小肠绕道手术（jejunoiliealbypass）最早的减重手术是40年前发展的小肠绕道手术，将小肠上端40cm处直接接到末端50cm处，可迅速降低患者体重，但是长期追踪显示会有严重的营养不良，最后产生肝硬化，有的患者会导致死亡，因此在20世纪80年代已废止不用。

212胆胰绕道手术（biliopancreaticdisversion）此种吸收不良手术是由意大利学者Scopinaro［11］依据BⅡ胃亚全切除式概念发展形成的胆胰绕道手术。此手术是将消化液（胆汁与胰液）与食物分流，到最后50cm的小肠才会合。

213十二指肠转位手术美国学者Marceau为了避免胆胰绕道手术可能造成的边缘性溃疡，发展了十二指肠转位手术［12］。此法是先将胃大弯切除，以减少胃容量，再保留幽门，将上端十二指肠与下端的小肠相连，达成消化液与食物分流的效果。

这两种吸收不良型手术目前均有人施行，但由于后遗症较多，多保留为第二线的减肥手术。

22腹腔镜胃减容手术胃减容手术主要是以减少患者达到饱足感所需进食量来达到减重的目的，近年来多是采用腹腔镜手术，许多随机分组的临床研究都显示腹腔镜减肥手术较传统减肥手术最大的好处是可以减少切口腹部的合并症［1315］。传统减肥手术有高达30％的患者会产生切口合并症及疝气，腹腔镜手术则可完全避免此种情形的发生。其它的好处包括疼痛减少，康复加快，住院天数减少，切口美观等。

221腹腔镜胃隔间手术（laparoscopicgastricpartition）胃隔间手术发明人是有减重手术之父尊称的美国爱荷华大学的爱德华・梅森教授，他在1980年发表的垂直加带胃隔间手术（verticalbandedgastroplasty）是将胃隔出一个小胃囊并将排空处约束，可以在无显著后遗症情况下达到减肥目的［16］。这个手术在往后的20年是全世界最主要的减肥手术。我们则于1997年成功地施行了腹腔镜胃隔间手术［15］。

胃隔间手术的好处主要是简单，但是患者容易呕吐，生活质量较受影响，同时患者也容易改变成高热量液体的饮食习惯而造成复胖［17，18］。近年已全面为腹腔镜胃绕道手术或新的胃束带手术所取代。

222腹腔镜可调节胃束带手术（laparoscopicadjusbrgastricbanding）这是最新的减肥手术，这种治疗方法最早是由美国的Kuzmak医师提出来的，1983年他用一种由硅胶制成的可调节式胃束带，经由传统开腹手术置入患者体内［19］。此种带子可形成一个小胃囊及一个可调节的出口，经由限制患者进食而获得减轻体重的效果。由于腹腔镜手术的发展，经腹腔镜植入的改良型在1993年开展或称为LAGB（laparoscopicadjusbrgastricbanding），商品名为LapBand（BioEntericCorp.,Carpinteria,美国加州）。首先进行临床实验的是比利时的外科医师Belachew［20］。1994年在欧洲上市，逐渐推广至全世界。美国则在2001年6月由美国食品及药物管理局（FDA）正式核准LapBand于美国上市［21］，目前全世界已有40多个国家使用，已有超过10万例的使用经验。因此，在2001年6月之前可说是LAGB的发展期，2002年此后进入成熟期。目前腹腔镜胃束带手术可说是最简单、最安全的减肥手术，并发症很少，几乎无死亡病例。1年后的减重效果在30％～40％，预估3年后才可达到50％～60％。患者需在门诊接受胃束带调整［22，23］。由于手术方法简单，可以调节的特性又可避免传统胃隔间容易造成呕吐及复胖的缺点，目前已全面取代胃隔间手术，是当前全世界每年施行最多的减肥手术。

223腹腔镜胃绕道手术（laparoscopicgastricbypass）另一个出名的胃绕道手术也是梅森教授所开展的，手术类似全胃切除后的RouxenY小肠重建术，仅保留一小部分的胃囊用于重建，RouxenY的小肠端则拉长为100～150cm。这个手术由于效果较胃隔间手术好，虽然手术风险较高，在1990年以后逐渐成为美国减肥手术的主流［24，25］。目前美国的减肥手术70％为胃绕道手术，是美国减肥手术的金标准（goldenstandard）。美国外科医师Wittgrove则于1994年首度成功报告腹腔镜胃绕道手术［26］。接下去许多学者陆续发表许多大规模的报告。目前此种手术已是美国减肥手术的首选［5，13，14，2428］。

3错误的减重手术

值得注意的是用手术割除或抽取脂肪并无减重的效果，最近的研究显示，利用抽脂手术直接抽取高达10kg的脂肪，并不会改善肥胖引起的各种健康危险因子，因此抽脂手术绝对不应做为减重手术，仅能做为局部瘦身的美容手术［29］。一般而言，抽脂手术需在全身麻醉下执行，安全抽取量每次不宜超过4000ml（包括血水及脂肪），术后需以紧身衣压迫抽脂部位至少半年。4腹腔镜胃减容手术的并发症与后遗症

由于重度肥胖患者脂肪组织肥厚，增加了腹腔镜手术的困难，同时一旦产生胃肠道手术的并发症，脂肪组织也会改变病症的表现及增加处理的难度。手术并发症包括手术接合处渗漏、胃肠道出血、脾脏伤害、腹腔脓肿、切口感染、肺栓塞、肠梗阻等，发生于3％～10％的患者，而施行减肥手术的死亡率为0～16％［7，10］。一般而言，年轻且BMI＜50的患者很少有死亡率，然而，BMI超过60同时合并有并发症的患者死亡率可达2％~4％［5，13，14，2428］。值得注意的是，最近有报告［30］显示，手术风险与医院每年执行的手术量有关，每年少于50例的医院手术死亡率为每年多于100例的医院4倍之多。此外，腹腔镜胃绕道手术的困难度也很高，一般学习曲线很陡峭，平均要75例以上才能达到成熟水平，学习曲线内的并发症大于10％，成熟期后则小于3％［31］。因此，腹腔镜胃减容手术最好在专业医院由有经验的外科医师施行。

胃束带长期后遗症较少，主要与束带的机械故障有关，包括管子阻塞、移位、感染与断裂等。其发生率可高达30％，但是随着手术技巧以及器材的进步，目前仅3％～5％的患者需再度手术移除束带。

胃绕道手术的长期后遗症较明显，多与微量营养素缺乏有关，约33％的患者会因铁剂不足造成贫血，脂溶性维生素吸收不足造成B12缺乏，矿物质不足造成脱发，钙质吸收不足造成骨质疏松。长期追踪研究显示，如能定期补充微量营养素，大部分的患者都可如正常人一般。其它的后遗症则为胃肠道症状增加，如肠绞痛、排油等。加拿大的长期报告也显示减肥手术后的患者产生胃肠道相关疾病的机会增加［4］。

5腹腔镜胃减容手术的现况与选择

目前最常被执行的腹腔镜胃减容手术，一种为腹腔镜胃绕道手术，另一种为腹腔镜可调节式胃束带。胃绕道手术被美国减肥医学手术视为金标准手术，是目前最有效的减肥手术，但是腹腔镜胃绕道手术复杂度高，且有一定的危险性。腹腔镜可调节式胃束带则是欧、澳的标准减肥手术，已取代胃隔间成为最常施行的减肥手术。是目前最安全的减肥手术，几乎没有危险性，但是效果较慢，需3年才能逐渐显示出最大的效果。

6腹腔胃束带手术与腹腔镜胃绕道手术的比较

腹腔镜胃束带手术适用于食量大，减重意愿积极，能配合减少食量，对于手术安全性要求较高的患者，且手术后患者要维持固态食物，避免改成流质，需运动，必须返诊调节束带；腹腔镜胃绕道手术适用于食量普通，对减重意志力较薄弱或无法接受食欲降低，减重要求高，愿意接受手术的风险性及可能后遗症的患者，手术后患者要尽量摄取不同食物，补充维生素及微量矿物质，重量训练，建议返诊追踪。腹腔镜胃束带手术的减重原理为缩小食量，而腹腔镜胃绕道手术为缩小食量+吸收减小。腹腔镜胃束带手术时间为30~60min，死亡率小于1‰，术后并发症约3%（且多与带子有关），住院天数约2d；腹腔镜胃绕道手术分别约为：2h，1%，5%（且多与胃肠吻合有关），4d。减重效果（减去超重比率）腹腔镜胃束带手术第1年为30%~40%，第3年为50%~60%，第5年为50%~60%；腹腔镜胃绕道手术分别为50%~60%，70%~80%，60%~70%。平均BMI下降效果腹腔镜胃束带手术为10~15，腹腔镜胃绕道手术为15~20。腹腔镜胃束带手术长期后遗症呕吐较多，手术后生活质量得到改善；腹腔镜胃绕道手术长期后遗症贫血和维生素不足约占1/3，术后生活质量较佳。

7其他减重手术

近年来胃内水球也逐渐成为一种减重治疗方式，目前较成熟的胃内水球为BIB（bioEntericsintragastricballoon)，已在欧洲上市。半年内大约可减去超重体重约20％，适合短期内需减重治疗者，但不适合一般手术治疗的患者，可先以此治疗再配合进一步的手术治疗［32］。

另外，在发展中的尚有胃壁电极刺激法，利用持续胃壁电流的刺激，降低食欲以及胃排空时间，但技术尚未成熟，效果尚不确定［33］。

随着肥胖问题的日益严重，腹腔镜胃减容手术在治疗重度肥胖患者充当的角色也日益重要。腹腔镜胃绕道手术是目前最有效的胃减容手术，手术较复杂但是减重效果较佳，虽然手术的安全性已大幅提高，但是部分患者会有长期微量营养素不足的后遗症。腹腔镜可调节式胃束带则是目前最安全的减容手术，已全面取代胃隔间手术，可调节是其最大的优点，但是需患者有较高的医嘱遵从性才能得到最好的效果。不论是何种手术，在重度肥胖体重的长期降低，肥胖并发症的改善，生活品质的提升以及整体死亡率的下降上都会有很好的结果。