腹腔镜急腹症应用范文

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【摘要目的探索腹腔镜技术在急腹症中的临床应用价值。方法回顾性分析1995年10月～2005年12月，应用腹腔镜技术为118例急腹症患者实施腹腔镜手术治疗的临床资料。结果手术及病理检查诊断证实，腹腔镜手术成功114例，中转开腹手术4例，无手术并发症。结论腹腔镜技术在急腹症中的应用具有独特优点，既可以明确诊断又可同时进行治疗，治疗效果可靠，值得临床进一步推广应用。

【腹腔镜术；急腹症；诊断；治疗

1995年10月～2005年12月，我们应用腹腔镜技术诊治急腹症118例，效果满足，现报告如下。

1临床资料

1.1一般资料本组118例中，男45例，女73例；年龄16～74岁，平均47.5岁。均经手术及病理检查证实诊断。急性结石性胆囊炎62例，其中胆囊颈部结石嵌顿45例；急性阑尾炎50例，其中单纯性阑尾炎29例，化脓性阑尾炎13例，坏疽性阑尾炎8例；十二指肠球部溃疡穿孔5例；胃窦部溃疡穿孔1例。

1.2方法术前预备同常规开腹手术。均采用气管内插管全麻，仰卧位，根据术中需要取头高或脚高10°～15°，左或右侧倾斜10°～15°。脐下缘作为观察孔，建立二氧化碳人工气腹，维持气腹压力在1.6～2.0kPa，经鞘置入腹腔镜环视腹腔，明确诊断。根据病灶位置选择操作孔位置，一般2～4个，手术结束后于直视下拔除。

1.2.1腹腔镜胆囊切除术62例术中腹腔镜下观察摘要：胆囊均水肿增大，张力高，均有不同程度的粘连，其中18例大网膜将胆囊完全包裹，腹腔镜下看不到胆囊；8例Calot三角粘连致密无解剖间隙；胆囊颈部结石嵌顿45例，5例部分胆囊壁呈黑绿色坏死。术中实施规范操作［1］39例，于胆囊颈部切开取出嵌顿结石后顺行胆囊切除10例，胆囊大部分切除术［2］10例，术中中转开腹手术3例，其中1例系胆囊三角粘连致密、萎缩变形呈团块状纤维化，胆囊管、胆总管、肝总管“三管”关系无法辨认，2例系胆囊颈部和十二指肠球部形成胆囊十二指肠瘘。对于术中切开胆囊减压、实施胆囊大部分切除术、术中分破胆囊、术中出血渗血较多及腹腔污染重者，均于术区小网膜孔放置腹腔引流管，本组中放置腹腔引流管者18例。

1.2.2腹腔镜阑尾切除术50例胃肠无创抓钳提起阑尾，展开阑尾系膜，分离阑尾动脉，钛夹夹闭阑尾动脉及系膜后电钩切断，于距阑尾根部0.3～0.5cm处使用丝线于内镜下结扎阑尾，再于结扎线上方置一枚钛夹夹闭阑尾，距结扎线远端0.5cm处切断阑尾并将阑尾从鞘中取出，将电凝棒插入阑尾残腔内轻度电灼后，再用0.5%碘伏消毒阑尾残端，残端不包埋；或使用腹腔镜缝合切割器(EndoGIA)一次切断并缝闭阑尾残端。

1.2.3腹腔镜消化性溃疡穿孔修补术6例吸净腹腔渗液，置人胃肠无创抓钳抓持牵引胃窦部并显露穿孔，十二指肠球部溃疡穿孔5例，均于腹腔镜下“8”字全层缝合穿孔1～2针，打结关闭穿孔，结扎后将一片游离的大网膜固定结扎在穿孔上面。冲洗腹腔，置腹腔引流管。胃窦部溃疡穿孔1例，腹腔镜下见其穿孔处直径较大，约达0.8cm，溃疡底部凹凸不平，术中怀疑溃疡恶性变，中转开腹行远端胃大部切除术。术后病理检查结果提示为胃溃疡，伴肠上皮化生和重度不典型增生。

2结果

本组腹腔镜手术成功114例，中转开腹手术4例，分别为摘要：胆囊三角粘连致密、萎缩变形呈团块状纤维化，胆囊管、胆总管、肝总管“三管”关系无法辨认1例，开腹行胆囊逆行切除术；胆囊颈部和十二指肠球部形成胆囊十二指肠瘘2例，开腹行胆囊切除、十二指肠修补术；胃窦部溃疡穿孔1例，术中怀疑溃疡恶性变，中转开腹行远端胃大部切除术，术后病理检查结果提示为胃溃疡，伴肠上皮化生和重度不典型增生。腹腔镜胆囊切除术59例，均于术后24～48h下床活动，胃肠功能恢复，进流质饮食；腹腔引流管于术后48h无明显液体引出后拔除。术后住院3～9天，平均6天。1例出现脐下穿刺孔感染，形成腹壁脓肿，经切开引流延期愈合治愈，余下切口均甲级愈合，无胆漏、胃肠道损伤、胆管损伤、术后腹腔出血等并发症；腹腔镜阑尾切除术50例，无一例中转开腹手术，术后3～7天切口均甲级愈合痊愈出院，未发生手术并发症。腹腔镜消化性溃疡穿孔修补术5例，穿孔直径0.5～0.8cm，腹腔内积液量500～1000ml，术后48～72h内胃肠功能恢复，腹腔引流管无明显液体引出后拔除，术后72h进流食，术后6～10天切口甲级愈合痊愈出院，无手术并发症。

3讨论

腹腔镜手术具有创伤小、痛苦轻、恢复快、并发症少等优点，而且腹腔镜检查不受体态肥胖、腹壁肥厚等因素影响，可全方位探查腹腔、盆腔，清楚地观察到开腹手术不易观察到的部位，提供较为准确的术中诊断，并可进行相应的手术治疗及辅助手术方案的选择，已逐渐应用于外科急腹症中，使一部分患者避免了不必要的剖腹手术，具有其独特优越性。

急性结石性胆囊炎，尤其是胆囊颈部结石嵌顿者，胆囊充血水肿、囊壁增厚，且多数病人常有反复炎症发作史，造成Calot三角粘连、水肿、增厚、纤维化甚至呈“冰冻样”粘连，解剖分离间隙不清，为腹腔镜胆囊切除术开展初期的手术禁忌证，随着腹腔镜技术的日益发展和成熟，急性结石性胆囊炎已不再是腹腔镜手术的绝对禁忌证，大多数学者认为［3～5］急性胆囊炎在发病72h内行腹腔镜胆囊切除术是平安可行的，仍然可顺利地完成手术，但由于腹腔镜胆囊切除术自身的局限性和非凡性，以及术者的技术操作和经验，存在着潜在的危险性［6，7］。在腹腔镜手术过程中需注重摘要：（1）急性胆囊炎时，尤其胆囊颈部结石嵌顿者，胆囊内积液积脓、肿大、张力高，胆囊壁明显充血水肿增厚，此时可使用穿刺针经腹壁穿刺胆囊吸除囊内容物以减压；（2）对于胆囊颈部结石嵌顿者，若嵌顿之结石可松动，使用弯钳交替挤压将结石挤入胆囊内；若嵌顿之结石较大且不松动者，宜行胆囊壶腹部切开取出结石，从胆囊腔内寻找胆囊管开口，直视下分离壶腹部和胆囊管交界处，游离胆囊管，以防止损伤胆管。对于胆囊管增粗者，在游离出胆囊管并确认无误后，采取阶梯状钛夹夹闭胆囊管的方法处理胆囊管；（3）对于胆囊三角区粘连严重者，处理胆囊管后，不需要强调胆囊动脉“骨骼化”，稍做分离看清胆囊动脉走行能上钛夹即可；（4）对于术中见其Calot三角结构不清、粘连纤维化、无解剖分离间隙，或呈“冰冻样”无法分离者，易造成胆管等四周脏器的损伤，对此我们采用腹腔镜胆囊大部切除的方法处理。腹腔镜胆囊大部分切除术［2］可有效地降低医源性胆管损伤的发生率，减少并发症，降低腹腔镜胆囊切除术的中转开腹率；游离的大部分胆囊壁切除后，残留的胆囊壁黏膜经彻底的电凝烧灼，无异于胆囊的完整切除，同样亦达到了LC的微创外科效果。

急性阑尾炎是外科常见的急腹症，相关资料显示摘要：迄今为止，阑尾的阴性剖腹率达7％～30%［8］，尤以青年女性为多，且切口感染的发生率可高达14.4%～67%［9］。通过本组50例腹腔镜阑尾切除术心得到摘要：对诊断有疑问的患者，腹腔镜手术能提供直接可靠的诊断；在手术过程中阑尾不和腹壁接触，阑尾切除后从穿刺鞘中取出，切口污染及感染率远远低于传统开腹手术。

腹腔镜下缝合修补方法治疗消化性溃疡穿孔，和传统开腹修补手术相比较，其修补方法、手术适应证、围手术期处理相似，但腹腔镜手术对腹内脏器干扰小，腹腔冲洗更彻底，术后疼痛轻，下床活动早，有利于胃肠功能恢复，可减少术后并发症的发生率，尤其对年老体弱者，优越性更为突出［10］。

由于腹腔镜只能观察脏器的表面病变情况，且为腹腔外操作，术者不能用手触摸，在没有精细触觉情况下，易造成腹膜间位或后位器官、部分腹内脏器病变的遗漏；腹腔镜手术依靠于专用手术器械处理病变，在探查腹腔寻找病变部位及术区暴露上不如开腹手术方便，手术操作难度相对较大，因此腹腔镜处理急腹症的能力相对局限，且手术费用昂贵，存在着一定的潜在危险性。