腹腔镜手术治疗胆管炎的疗效范文

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腹腔镜胆总管探查取石术(commonbileductexploration,CBDE)联合腹腔镜胆囊切除术(laparoscopiccholecystectomy,LC)是近年来受到国内外学者广泛认同和推荐的择期治疗胆囊结石合并胆总管结石(commonbileductstones,CBDS)的术式.Meta分析显示腹腔镜CBDE联合LC与经内镜乳头括约肌切开术(oscopicsphincterotomy,EST)取石联合LC比较,两者在结石清除率、近期并发症发生率和死亡率等方面无明显差异,有相似的安全性及有效性.腹腔镜CBDE联合LC充分体现了微创手术的优势,术中使用胆道镜提高了结石的清除率,一次手术既同时处理了CBDS和胆囊结石,又保留了Oddi括约肌功能,是腹腔镜与胆道镜的完美结合.对CBDS合并重度急性胆管炎,多首选EST,及时胆道减压、解除梗阻,挽救生命,然后再择期行LC.但对CBDS合并轻、中度急性胆管炎,国内外指南的建议是解除胆道梗阻及病因治疗,未推荐腹腔镜CBDE,具体哪种治疗方法更好尚无定论.本文结合首都医科大学附属北京世纪坛医院普通外科2009-01/2012-12行经胆总管切开的腹腔镜CBDE联合LC治疗的37例CBDS合并轻、中度急性胆管炎患者,探讨急性胆管炎的腹腔镜治疗.

1材料和方法

1.1材料37例胆囊结石伴CBDS合并轻、中度急性胆管炎患者,其中男19例,女18例;年龄65.44岁±2.64岁.入院时有发热和/或寒战22例(59.5%),黄疸20例(54.1%),腹痛36例(97.3%)及胆道疾病史20例(54.1%).术前根据中华医学会外科学分会胆道外科学组急性胆道系统感染的诊断和治疗指南(2011版)诊断轻、中度急性胆管炎,轻度急性胆管炎对于支持治疗和抗菌治疗有效;中度急性胆管炎对于支持治疗和抗菌治疗无效,但不合并多器官功能障碍(multipleorgandysfunctionsyndrome,MODS)[3].急性胆管炎根据症状和体征中≥2项+实验室检查+影像学检查,即可诊断,症状和体征包括胆道疾病史,高热和/或寒战,黄疸,腹痛及腹部压痛(右上腹或中上腹)4项.根据超声和/或磁共振胰胆管成像(magneticresonancecholangiopancreatography,MRCP)诊断胆囊结石及CBDS(本组患者均有MRCP阳性CBDS),胆总管直径均≥8mm.重度急性胆管炎不包括在此研究内.除外合并急性胰腺炎、弥漫性腹膜炎、有上腹部手术史、凝血机能障碍未纠正、严重心肺及其他影响全麻或手术等疾病的患者.

1.2方法全部治疗均有本科固定的医生按相同方法完成.采用全身麻醉,常规四孔法完成经胆总管切开的腹腔镜CBDE及LC,先将胆囊管夹闭,暂不切断以作牵引.显露胆总管,纵行剪开胆管前壁1.0cm左右,用推挤、冲吸等方法取石,然后经剑突下或右肋缘下操作孔置入纤维胆道镜检查及取石,为缩短手术时间,取石时间控制在半小时之内,不强调取净结石,病情不稳定者,不行术中胆道镜检查及取石.对所有患者均不行术中胆道造影.然后放置相应粗细T管,4-0号可吸收线间断缝合胆管切开处,完成LC.常规于Winslow孔处放置腹腔引流管,将其与T管分别从右腋前线和肋缘下锁骨中线操作孔引出.术后4-8wkT管造影及MRCP诊断无结石残余后拔出T管;若有结石残余则术后8wk行胆道镜取石.围手术期综合治疗包括应用广谱抗生素、补液、纠正水电解质酸碱平衡紊乱及凝血功能障碍,处理心肺疾病等伴随疾病.统计学处理数据分析应用SPSS11.5统计软件,计量资料采用mean±SD表示,组间量的差异比较采用t检验,P<0.05为差异有统计学意义.

2结果

37例CBDS合并轻、中度急性胆管炎患者均顺利完成腹腔镜CBDE及LC.胆总管直径12.86mm±0.58mm;单发CBDS14例(37.8%),多发CBDS23例(62.2%);手术时间105.54min±6.30min;术后胆囊病理结果为急性胆囊炎9例(24.32%)、慢性胆囊炎28例(75.68%).无中转开腹、术后腹腔出血、胆道损伤、手术死亡及伤口感染.术后胆漏4例,引流量为5-200mL,引流时间3-5d,经保守治疗治愈.术后胆道残余结石4例,术后经T管窦道胆道镜取净结石,术后住院天数为11.27d±0.82d,总住院天数为16.41d±1.03d.腹腔镜CBDE术后胆管炎症状及体征明显缓解,实验室检查结果改善(表1).

3讨论

急性胆管炎是CBDS的严重并发症之一,其病程发展迅速,有可能因脓毒症造成多器官功能障碍.因此,应及时准确对急性胆管炎做出诊断、严重程度评估,并治疗.根据典型的Charcot's三联征及Reynolds五联征,临床诊断不难做出,但此诊断标准缺少影像学检查等指标,敏感性很低.目前诊断多采用“TokyoGuidelines07版”或更新的“TokyoGuidelines13版”或中华医学会外科学分会胆道外科学组急性胆道系统感染的诊断和治疗指南(2011版)诊断急性胆管炎,该指南从临床症状和体征、实验室检查及影像学检查等方面较系统、客观的对急性胆管炎及其严重程度做出评估.本研究我们按照中华医学会外科学分会胆道外科学组的指南诊断轻、中及重度急性胆管炎.随着腹腔镜技术水平的提高,腹腔镜CBDE已用于急性胆管炎的治疗,其能及时胆道减压、解除梗阻,效果优于开放性CBDE.

对轻、中及重度急性胆管炎,具体哪种治疗方法更好?目前的指南未推荐腹腔镜CBDE,应根据患者病情、所在医院条件、医生ERCP水平及腹腔镜技术的熟练程度、治疗费用等综合考虑,选用适当的治疗方法,减少并发症的发生.Kiriyama等报道腹腔镜CBDE联合LC一次处理CBDS合并胆囊结石的并发症及死亡率发生率(7.00%和0.19%)低于EST联合LC(13.5%和0.5%).但腹腔镜CBDE组患者病情不如EST组严重,不包括急诊、高龄、虚弱及伴随严重疾病不能耐受手术者,值得注意.对重度急性胆管炎患者多急诊行内镜下的胆道引流术已成共识,所以本组我们不包括重度急性胆管炎,我们有选择性的对部分轻、中度急性胆管炎行腹腔镜CBDE,除外了有上腹部手术史及伴随严重心肺等疾病不能耐受手术者,这对手术的完成、手术并发症的预防及降低起了很重要的作用.另外,本组胆管炎患者入院时诊断为轻、中度急性胆管炎,部分患者保守治疗有效后,我们仍然在该次入院行腹腔镜CBDE,一次入院即处理了胆囊结石及CBDS,避免了再次入院及手术.

腹腔镜CBDE可分为经胆囊管探查胆总管取石和经胆总管切开取石两种方法.前者术后恢复过程与单纯LC相同.在胆总管直径≥8mm时,可采用经胆总管切开取石,在证实CBDS已取净、胆道无明显炎症和胆管下端通畅时,可以一期缝合胆总管,从而避免T管相关的并发症.也可经胆总管切口或经胆囊管放置胆总管内支架管通过十二指肠乳头,扩大胆总管一期缝合的适应证.但在胆总管有炎症的情况下应放置T管引流,其有助于减少胆管狭窄或胆漏的发生,便于术后胆道残留结石的取出.急性胆管炎应以胆道引流及抢救生命为主,考虑到手术的安全性及有效性.本研究我们对CBDS合并轻、中度急性胆管炎患者,行经胆总管切开取石术,胆总管切开后均放置T管.结果显示腹腔镜CBDE后,胆管炎明显得到控制;4例胆道残余结石术后也顺利取出,说明该手术有很好的有效性.腹腔镜CBDE的并发症主要是胆漏、出血、胆道损伤及胆道残余结石等.MRCP检查对了解结石的大小、数量和位置很重要,特别是对单个结石或结石数目少者,根据术前MRCP基本上可以对术中结石是否取净做出准确判断.腹腔镜下取石使用坚硬的金属取石钳、取石勺或探子等,有损伤胆道及Oddi括约肌的可能,近年使用已逐渐减少,代之以纤维胆道镜直视下的网篮取石等,减少了相关并发症的发生.我们对急性胆管炎病情不稳定者尽量缩短手术时间,根据病情的轻重决定是否使用胆道镜及取石,如取石,取石时间尽量控制在半小时以内,不强调取净结石,所有患者均不行术中胆道造影.

MRCP有助了胆道的解剖,我们对所有患者均行术前MRCP检查.急性胆管炎时,了解弄清楚胆道的解剖关系,显露、确认胆囊管、肝总管及胆总管,确保术野清晰是预防副损伤的关键之一.缝合胆总管时,应确保均匀缝合胆管壁全层及打结牢固.手术结束时应缓慢放出腹腔气体,在显示器直视下引出T管,使之避免有张力或扭曲成角,有助于胆漏的预防.急性胆管炎时,胆总管壁炎性水肿,术后T管周围缝合处易有少量胆汁渗漏,所以我们对所有患者均常规于Winslow孔处放置腹腔引流管,此也有助于胆漏的观察及治疗,本组无中转开腹、腹腔内出血及胆道损伤等并发症;4例胆漏患者均经腹腔引流保守治疗数天后痊愈.任何一种手术方法都是以提高疗效及减少并发症为原则,开放性CBDE手术创伤较大,应尽量避免中转开腹,所以不具备腹腔镜CBDE手术能力时,不应盲目开展.虽然本研究结果显示腹腔镜CBDE及T管引流术治疗轻、中度急性胆管炎是安全、有效及可行的.但是本研究不包括重症及伴随严重疾病不能耐受手术者.另外,本研究病例数较少,可能尚未遇到严重的并发症或死亡病例.目前在治疗CBDS合并胆囊结石的有效性及安全性方面,腹腔镜CBDE联合LC和EST联合LC两种方法结果相似,但其各有优缺点,特别是在急性胆管炎情况下,术前必须综合考虑患者对手术的耐受能力、医院的条件及医生的内镜及腹腔镜技术水平等因素综合考虑,采取个体化的治疗方案.由于腹腔镜CBDE联合LC能够在一次操作中同时处理CBDS和胆囊结石,有住院时间短、治疗费用低、保留Oddi括约肌功能和远期并发症发生率低等优点,所以被认为应该成为治疗CBDS合并胆囊结石的标准治疗方法,应该成为外科医师努力的方向.

作者：李颖  朱斌  李丹 任宇 王岩  宫轲  路夷平 阿民布和 张能维 单位：哈尔滨医科大学附属第一医院