恶性肿瘤感染病毒肺炎探讨范文

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2020年初，病毒肺炎(COVID－19)(简称肺炎)肆虐湖北武汉［1－2］。在肺炎(重型)的救治中我们发现，重型或危重型患者大多为老年人、合并多种基础疾病甚至伴多器官功能障碍。理论上说患恶性肿瘤患者普遍免疫力低下，感染COVID－19并成为重型的风险高，且预后更差［3］。目前国内恶性肿瘤患者感染COVID－19相关病例报道极少，本文报道1例恶性肿瘤合并肺炎(重型)救治成功病例，旨在为此类患者临床诊治提供借鉴经验。

1病例概要

患者男性，83岁，2018年4月28日湖北省肿瘤医院前列腺占位穿刺病理:前列腺腺泡腺癌(Gleason评分8分)。骨ECT、盆腔MRI均提示左髋骨转移癌;诊断为前列腺癌(Ⅳ期，骨)，2018年5月3日开始行联合雄激素阻断治疗，并给予唑来膦酸治疗骨转移;末次治疗2020年1月15日，病情评估稳定。2020年1月下旬患者出现为咳嗽，偶有咳痰，白色黏痰，伴有食欲减退，无发热、胸闷;其妻2020年2月14日确诊为“COVID－19”，二人长期共同生活;患者外院门诊血常规检查示淋巴细胞数降低。依据当时《病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第五版)》，初步诊断为COVID－19(疑似)。治疗上予以感染病房常规护理、呼吸道隔离、接触隔离、监测生命体征和指尖血氧饱和度，并予以营养支持等对症治疗，完善相关检验及检查。2020年2月16日血常规:白细胞5．74×109/L［(3．5～9．5)×109/L］，淋巴细胞0．39×109/L［(1．1～3．2)×109/L］，淋巴细胞比例6．8%(20%～50%);生化常规+心肌酶谱:超敏肌钙蛋白28．1ng/L(＜26．2ng/L)，乳酸脱氢酶257U/L(109～245U/L)，白蛋白29g/L(35～55g/L);凝血功能:D－二聚体3．75mg/L(＜0．5mg/L);红细胞沉降率87mm/h(0～15mm/h)。2020年2月18日核酸检测阳性(咽拭子)。2020年2月17日胸部CT:双肺多发片状毛玻璃密度影及少许实变影，考虑间质性感染性病变，病毒性肺炎可能性大(图1)。患者诊断为COVID－19(疑似)前，最近一次胸部CT无异常(图2)。分析检验指标发现，白细胞计数正常、淋巴细胞计数减少、肌钙蛋白增高、乳酸脱氢酶升高、血沉升高、D－二聚体升高，符合最新的肺炎第六版诊疗方案中描述的肺炎患者血液学表现，白蛋白降低考虑营养状况差。依据核酸检测结果、胸部CT表现，考虑到患者系83岁老年男性，食欲差，体质弱，合并前列腺癌伴骨转移，入院诊断为COVID－19(重型)。治疗上予口服阿比多尔抗病毒治疗1疗程(200mg，tid×10d)、口服连花清瘟胶囊清瘟解毒、宣肺泄热1疗程(1．4g，tid×14d)，并输注人血白蛋白纠正低蛋白血症。考虑患者自理能力差、食欲差、营养状况差，予以放置胃肠营养管，加强肠内外营养支持治疗。2020年2月20日病情加重，表现为乏力伴间断胸闷。予以低流量吸氧，指尖血氧饱和度维持在98%左右，查降钙素原0．61μg/L(＜0．5μg/L)、C反应蛋白27．60mg/L(＜8．00mg/L)，考虑病毒性肺炎伴有细菌感染，予以哌拉西林他唑巴坦(4．5g，q12h)抗炎治疗，每日雾化吸入、辅助拍背排痰。抗炎治疗3天后，患者乏力、胸闷症状较前减轻，2020年2月23日复查降钙素原0．25μg/L(＜0．5μg/L)、C反应蛋白14．82mg/L(＜8．00mg/L)，抗炎治疗后炎症指标明显下降，病情逐渐稳定，2020年2月25日停抗生素。2020年2月29日复查核酸检测阴性(咽拭子)、2020年3月1日病毒IgM77．10AU/mL(＜10AU/mL)、IgG193．76AU/mL(＜10AU/mL)，2020年3月2日核酸检测阴性(咽拭子)。2020年3月3日胸部CT:双肺多发片状毛玻璃密度影及少许实变影，对比(2020年2月17日)大致相仿(图3)。此时患者症状明显减轻，如图片中箭头所示，治疗前后肺内渗出性病灶较前明显吸收;病程中体温波动在36．1～37．0℃，依据最新的肺炎第七版诊疗方案，符合出院标准，于2020年3月14日出院。

2讨论

恶性肿瘤是严重危害民众健康的疾病之一，随着人口老龄化、城市化进程的加剧和生活方式的改变等原因，中国恶性肿瘤发病人数和死亡人数都呈上升趋势［4］。LIANG等人［3］报道了1590例既往史明确的COVID－19患者，其中18例(1%)有恶性肿瘤病史，重症者9例(50%)，重症比例远高于非恶性肿瘤患者(16%)，林丹丹等人的研究也有相似的结论［5］。钟南山院士在《新英格兰医学杂志》发表的文章也发现，COVID－19患者合并恶性肿瘤则重症比例更高［6］。COVID－19合并恶性肿瘤的患者病死率为5．6%，也远高于无合并症患者的0．9%［7］。笔者所在肺炎(重型)隔离病房共收治COVID－19患者82例，合并恶性肿瘤患者5人(6．1%)，高于文献报道的1%［3］。可能原因是这些患者年龄大、免疫力低、脏器功能储备不足;尤其是疫情肆虐对社会正常医疗服务的重创，严重影响针对肿瘤本身的医疗干预，因而在感染COVID－19后更易迅速进展为重型。COVID－19患者临床表现以发热、干咳、乏力为主，部分患者并无发热［8］。我们报道这例患者虽然肺内病变明显，但病程中无明显发热，主要表现有咳嗽、咳痰、乏力、纳差，其原因与高龄、晚期恶性肿瘤患者免疫力低下有关。患者的血常规、生化常规+心肌酶谱、D－二聚体、红细胞沉降率等实验室检查结果与普通COVID－19患者相似;首次胸部CT示双肺多发片状毛玻璃密度影及少许实变影，病变范围较广、分布在两肺中外带，符合重症患者CT表现［9］。患者入院后病毒核酸检测阳性，随后的病毒抗体IgM/IgG双阳性。文献报道，咽拭子病毒核酸阳性检出率在30%～50%之间，这与实验室条件、取样过程是否规范等相关［10］。然而，确诊COVID－19患者IgM/IgG抗体阳性率可高达90%以上，正常人群阳性率近似0，提示COVID－19IgM和IgG抗体具有较好的敏感性和特异性，可以用于COVID－19疑似患者辅助诊断［11－13］。诊治过程中，我们以国家卫健委最新的诊疗方案为方向，结合患者本身基础病、年龄、营养状态等予以个体化的疾病分型与治疗，期间患者出现胸闷、炎症指标升高，考虑伴发细菌感染，予以抗炎治疗后症状减轻、炎症指标降低。文献报道，68．8%的COVID－19患者病程中需要接受抗生素治疗［14］，并且合并细菌感染是COVID－19患者死亡促进因素之一［15］。我们的经验是老年、重症，卧床时间较长患者，发生合并细菌感染率高，抗生素使用率也高。2020年3月14日，患者经治疗组专家评估后出院，该患者良好预后得益于早期充分肠内外营养、合理抗生素使用以及重视慢病综合管理等措施。但住院时间29天，高于文献报道的平均住院时间12天［7，14］，与患者本身的功能状态评分、一般状况、营养状况等多因素相关。综上所述，感染COVID－19恶性肿瘤患者是一个特殊群体，临床特点有别于非肿瘤患者，特别是更容易发展为重症患者且预后更差，因此笔者认为，恶性肿瘤患者感染COVID－19，应该给予“集束化”综合治疗。个案报道反映问题较局限，期待大样本的临床数据发表，为恶性肿瘤患者感染COVID－19治疗提供更多理论支持。

作者：张东成 费黎明 尤青海 解杨婧 张泓