儿童脑内隐球菌病例分析范文

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新型隐球菌是中枢神经系统真菌感染最常见的菌种，颅内新型隐球菌感染的文献报道较多，但有关隐球菌肉芽肿的报道较少[1]，目前报道的大多数为免疫功能受损的患者[2]，免疫功能正常者报道少见[3]，而儿童颅内隐球菌肉芽肿报道更为罕见。现回顾性分析我院收治的3例经手术切除病理检查确诊为颅内隐球菌肉芽肿患儿的临床资料，并复习相关文献，探讨新型隐球菌肉芽肿的临床表现、影像学特征及诊治方法。

1临床资料

例1，女性，4．5岁，起病年龄6个月，病程4年。起病时为点头样发作伴两上肢抽动，5～6次／d，病程中发作形式有改变，表现为两眼上翻，四肢强直。例2，女性，6个月，起病年龄4个月，病程2个月，为不自主点头样抽动发作，连续3～10次，伴左侧肢体活动差。例3，女性，15个月，起病年龄12个月，病程3个月，反图1例2病理切片（HE染色×200）复惊厥，表现为两眼斜视、发呆，四肢强直，5～10次／d。3例患儿均无发热及外伤史。体检均神志清楚，体温正常，脑膜刺激征阴性。例1患儿左下肢肌张力增高，左侧膝反射亢进。例2左侧肢体肌力下降、肌张力增高。例3两下肢肌张力增高，两侧膝反射亢进。3例患儿脑脊液（CSF）检查：WBC（2～9）×106／L，蛋白质定量80～200mg／L，氯化物114～120mmol／L，糖3．6～4．5mmol／L，CSF墨汁涂片阴性，CSF真菌培养阴性。3例均查血清免疫球蛋白：IgG6～9g／L，IgA0．36～0．82g／L，IgM0．7～1．6g／L；T细胞亚群：CD361％～68％，CD429．5％～34％，CD818％～26％。3例患儿肝肾功能检查均正常。脑电图检查：例1患儿呈高峰节律紊乱，见较多量中、高电位4～6c／sθ波，右侧枕颞部见中、高电位1～3c／s尖慢综合波。例2呈高峰节律紊乱。例3见较多量中电位4、5c／sθ波伴额颞中电位1～3c／s尖慢综合波。头颅CT：例1右侧枕顶部见片状不规则高密度钙化灶。例2右大脑半球发育不良，右颞叶见大片软化灶伴不规则形状钙化，增强后病灶无强化。例3双侧额颞叶见多发斑片状略高密度影，边界模糊不清，周边环绕水肿带，增强后病灶不均匀强化。例1曾行头颅磁共振成像（MRI）检查示T2WI右顶枕叶显示不均匀高信号病灶以及迂曲状低信号成团血管流空现象，T1WI显示不规则高、等、低混杂信号阴影，病灶周围附近脑室沟及脑实质无受压和水肿。脑血管造影示右侧大脑中动脉区以及右侧椎动脉区有异常血管增生，略呈网状。3例患儿均经手术切除病灶，例1、例3部分切除，例2基本切除。3例切除病灶的病理切片均见肉芽肿形成，内含大量新型隐球菌，大多数呈灶性分布，周围可见散在的新型隐球菌，直径10～16μm，可见明显的厚层荚膜，部分钙化（图1）。

2结果

3例患儿均给予抗真菌治疗：例1氟康唑口服，加用大蒜素，例2、例3氟康唑口服。3例患儿均行抗癫疒间治疗：例1丙戊酸钠联合氯硝基安定，例2卡马西平联合氯硝基安定，例3丙戊酸钠。3例患儿均未复发。例2、例3随访3年癫疒间基本控制，智力与同龄儿童相仿。例1随访至今，偶有癫疒间发作，仍服用丙戊酸钠联合氯硝基安定，生活基本自理。

3讨论

本组3例患儿均为女性，起病年龄4～12个月，确诊前病程2个月～4年，临床表现以癫疒间为首发症状，伴或不伴局灶神经系统损害体征，影像学检查发现颅内异常病灶，术后病理检查确诊新型隐球菌肉芽肿，手术切除联合抗真菌治疗以及对症抗癫疒间的综合治疗有效。隐球菌病是隐球菌菌属中新型隐球菌引起的亚急性或慢性深部真菌病，主要侵犯中枢神经系统和肺部，占新型隐球菌感染的80％[4－6]。隐球菌感染常发生于免疫功能低下的人群，多见于艾滋病[2]，也可发生于正常人群。隐球菌颅内感染可表现为脑膜炎、脑膜脑炎、脑室炎及颅内肿块，后者有4种表现，即肉芽肿、胶样假性囊肿、脓肿和混杂性表现[7]。文献报道颅内隐球菌肉芽肿非常少见[1]，儿童颅内新型隐球菌肉芽肿更为罕见。它是由新型隐球菌侵犯脑实质后形成的一种炎症性肉芽肿病变，常好发于大脑、小脑、脑干的延髓部位，临床症状与体征随肉芽肿的范围不同以及是否合并脑膜损伤而异，临床表现多样化难以鉴别。国内聂振明等[8]曾报道3例以癫疒间为首发症状的脑内新型隐球菌肉芽肿，均为学龄儿童。本组3例起病年龄为婴幼儿，以癫疒间为首发症状，而且反复发作，抗癫疒间药物治疗未能控制，结合影像学颅内有异常病灶而考虑本病可能。本研究提示儿童颅内隐球菌肉芽肿可能是癫疒间反复发作的病因之一。

儿童颅内隐球菌肉芽肿的CT影像学表现为等、低、稍高密度或混杂密度，可有钙化，有不同程度的灶周水肿及占位效应；增强后病灶呈结节状、环状或不均匀强化，但缺乏特异性而常被误诊为脑血管畸形、胶质瘤、脑膜瘤等[9]。本组3例患儿CT检查分别被误诊为脑血管畸形、右脑发育不全及陈旧性感染后病灶、胶质瘤。文献报道，头颅MRI检查有一定的特征性，表现为T2WI呈低密度，与周围水肿带的高信号相对应[1，10，11]。另有文献报道，头颅MRI表现可见环形强化，环形强化病灶中央可见T2WI低信号，病灶较大的T2WI低信号为无钙化的内壁或间隔[11]。本组例1患儿头颅MRI表现为T2WI右顶枕叶显示不均匀高信号病灶以及迂曲状低信号成团血管流空现象，T1WI显示不规则高、等、低混杂信号阴影，病灶附近脑室沟及脑实质无受压和水肿。因此，头颅CT可发现新型隐球菌肉芽肿的异常病灶及占位效应，但因无特异性容易误诊，单凭CT检查很难作出诊断；头颅MRI有一定的特征性表现，可为临床诊断提供辅助依据。儿童颅内隐球菌肉芽肿的诊断需包括临床表现、影像学检查、实验室检查和（或）真菌培养以及病理检查。由于本病的临床表现多样化，影像学虽有一定的特征但仍易误诊，脑脊液检查可发现新型隐球菌而有助于诊断，但慢性局灶性肉芽肿患者脑脊液中的新型隐球菌数量少不易检出，阳性率低，所以新型隐球菌肉芽肿仍需手术后病理检查。病理检查可见肉芽肿形成，内含大量具有特征性的新型隐球菌，圆形或椭圆形，多为单胞芽生，具有宽阔而又有折光性的胶质样荚膜。本组3例患儿的病理检查中均找到具有特征性的新型隐球菌，部分有钙化，所以术后病理检查为本病的确诊方法。

文献报道新型隐球菌肉芽肿采用传统的抗真菌药物治疗，疗程长、疗效差[1]，大多成功病例需联合手术治疗。本组3例患儿均在手术切除后，结合抗真菌及抗癫疒间联合治疗，治疗期间定期随访肝肾功能以及抗癫疒间药物的血药浓度检测，随时调整药物剂量，3例患儿均未复发，2例随访3年，癫疒间基本控制，智力与同龄儿童相仿，1例随访至今，生活基本自理。提示该病的治疗以手术切除病灶联合抗真菌及对症抗癫疒间的综合治疗为有效方法。