儿童MCTD病例临床分析范文

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混合性结缔组织病（mixedconnectivetissuedisease，MCTD）是一种血清中有极高滴度的斑点型抗核抗体（ANA）和抗U1核糖核蛋白（U1RNP）抗体，临床上有系统性红斑狼疮（SLE）、系统性硬化症（SSc）、多发性肌炎／皮肌炎（PM／DM）及类风湿关节炎（RA）等疾病特征的综合征，肾脏受累轻。1972年Sharp首先提出并认为是一种独立的结缔组织病，相对少见，占儿童风湿性疾病的0．3％～0．6％[1]。现回顾性分析北京协和医院诊断的9例mctd患儿的临床特点。

1对象和方法

1．1对象

研究对象为2001年至2009年于北京协和医院住院治疗、确诊为MCTD、年龄＜18岁患儿，共9例，均为女性。有随访资料者7例。

1．2诊断标准

依据中华医学会风湿病学分会《混合性结缔组织病诊治指南》，主要诊断标准：①严重的肌炎；②肺部受累，一氧化碳（CO）弥散功能＜70％，肺动脉高压，肺活检显示增殖性血管病变；③雷诺现象或食管蠕动功能减低；④手肿胀或手指硬化；⑤抗可提取性核抗原（ENA）抗体滴度在1∶10000或以上（血凝法）和抗核糖核蛋白（RNP）抗体阳性及抗Sm抗体阴性。次要标准：①脱发；②白细胞减少（＜4×109／L）；③贫血（血红蛋白＜100g／L）；④胸膜炎；⑤心包炎；⑥关节炎；⑦三叉神经病；⑧颊部红斑；⑨血小板减少（＜100×109／L）；⑩轻度肌炎；輥輯訛手肿胀病史。符合4项主要诊断标准包括第⑤条主要标准即可确诊。符合3条主要标准，或前3条中任2条伴抗U1RNP抗体阳性，即为可能诊断标准[2]。

1．3方法

回顾性分析9例MCTD患儿的临床资料，包括：①临床表现；②实验室检查，起病时的白细胞（WBC）、血红蛋白（HGB）、血小板（PLT）、C反应蛋白（CRP）、红细胞沉降率（ESR）、免疫球蛋白、补体、抗核抗体（ANA）、抗双链DNA抗体（抗ds-DNA）、抗SSA抗体、抗SSB抗体、抗Smith抗体、抗Scl-70抗体及抗RNP抗体；③肺功能、食管造影、超声心动图、双手X线正位片；④治疗情况，激素及免疫抑制剂治疗；⑤预后，了解其复发及生存情况。

1．4统计学分析

采用SPSS16．0进行描述性统计。主要临床表现及实验室指标以频数及所占比例表示。

2结果

2．1一般资料

本组9例均为女性，平均起病年龄（13．7±1．9）岁（10～18岁），平均确诊年龄（15．0±1．8）岁。多数曾于外院就诊，分别诊断为系统性红斑狼疮、幼年特发性关节炎、雷诺现象、结缔组织病、发热原因待查等。入我院前已不规律接受激素或免疫抑制剂治疗者4例，效果欠佳。

2．2临床表现

患儿起病时的临床表现为多系统受累，所有病例均有雷诺现象，其次常见的症状包括关节肿胀／关节痛7例、手指肿胀／硬指4例、发热4例、乏力／肌肉疼痛4例、活动后气短3例、皮疹1例。其中8例以雷诺现象为首发症状。7例伴有关节肿痛，累及颈、膝、踝、肘、腕及四肢小关节，其中6例为四肢小关节肿胀、疼痛，不伴肌痛。6例行X线双手正位片，多表现为双手骨质疏松及软组织肿胀。3例以活动后气短为主要临床表现的患儿中2例经心脏彩超或心脏导管介入检查证实存在肺动脉高压。血液系统受累4例，其中起病时伴有贫血1例，病程发展中出现贫血2例，均为轻度贫血，血小板减少1例，无明显白细胞减少者。肝脾肿大、肾脏受累少见，9例患儿中仅1例伴有轻度脾肿大，1例行肾活检提示符合狼疮肾炎IIA型，无明显肾功能改变及血尿、蛋白尿。仅1例伴有皮肤损害，表现为皮肤增厚、粗糙及皮疹。

2．3实验室检查

实验室检查指标中无明显白细胞减低，仅3例病程中出现轻度贫血，1例表现血小板降低。ESR增快8例；IgG增高7例；补体C3均无明显降低；7例检测C4，3例降低；CH50升高5例。6例检测CK，4例升高，该4例患儿均行肌电图检查，3例未见明显肌源性损害，1例为可疑肌源性损害。自身抗体ANA阳性9例，均为斑点型，滴度1∶640～1∶1280；抗U1-RNP抗体阳性9例，滴度1∶64；无1例出现抗Sm抗体阳性；抗SSA抗体低滴度阳性3例；无抗SSB抗体阳性。6例进行肺功能检查，4例存在弥散功能障碍，CO弥散功能54．2％～71％；6例行肺部高分辨CT检查者中，2例存在肺间质病变。9例患儿均行超声心动图检查，提示肺动脉高压3例，轻、中、重度各1例，估测肺动脉压47～90mmHg之间；2例合并右心增大、主动脉增宽，其中1例超声心动图检查估测肺动脉压力47mmHg，提示轻度肺动脉高压患儿，右心漂浮导管测肺动脉压力正常。仅1例合并少量心包积液。3例行食管造影检查，未见明显食管蠕动障碍。1例有吞咽困难、反酸症状患儿行胃电图、食管测压及食管24hpH检测提示胃动过缓，符合MCTD改变。

2．4治疗及随访

多数患儿于入我院前已经过激素治疗，其中不规律接受激素或免疫抑制剂治疗4例，经确诊后予激素和（或）免疫抑制剂规范治疗，包括单独应用泼尼松治疗3例，泼尼松联合羟氯喹治疗2例，泼尼松联合环磷酰胺（CTX）治疗1例，泼尼松联合甲氨蝶呤（MTX）治疗2例，泼尼松联合来氟米特治疗1例。病情好转8例，病情控制无明显进展1例。9例患儿随访至今，无死亡病例。

3讨论

国外的回顾性分析显示，儿童MTCD的平均起病年龄为9．5～12岁，有报道最早起病年龄为2～5．2岁；女性与男性比例约为4∶1[3]。本组资料中患儿平均起病年龄13．7岁，最小10岁，年龄稍大于既往同类研究的报道，且均为女性，而确诊的平均年龄为15岁，其前多误诊为系统性红斑狼疮、幼年特发性关节炎、雷诺现象、结缔组织病、发热原因待查而延误诊治。儿童MCTD病理基础为广泛的血管内膜和中等血管内膜的增殖性损害。临床表现为多系统受累，多以雷诺现象起病，雷诺现象可早于发热、关节炎、肌炎、进展性硬皮病样症状数月甚至数年[4]。本组资料中患儿均合并雷诺现象，而以其起病者又占绝大多数，提示对于雷诺现象的鉴别诊断应放宽思路，于疾病早期完善MCTD相关实验室免疫指标检查，可提高早期诊断率。关节炎也是较常见症状，并不严重，一般不会表现为活动受限或遗留关节畸形。患儿的关节炎、关节痛表现为多发性，且多为四肢小关节受累。有研究提示儿童MCTD者肺部受累较常见，表现为气短、胸痛、咳嗽。挪威的一项研究显示，MCTD患儿的肺间质改变较轻，多无临床表现，肺功能检查可提示早期肺功能改变[5]。本组患儿肺部表现并不突出，仅1／3患儿有活动后气短，无胸痛、咳嗽等症状。但6例患儿的肺部检查中，有4例发现一氧化碳弥散功能障碍，2例存在肺间质改变；9例患儿中3例存在肺动脉高压。即MCTD患儿在临床症状尚不明显时已存在心、肺功能改变。儿童MCTD的硬皮病样胃肠道症状包括食管蠕动障碍、硬皮病样肠病、肝血管病变及纤维化，前者较常见，30％～40％的MCTD患者可发生[6]。而本组中仅1例存在胃食管反流及胃动过缓，无明显硬皮病样内脏受累表现。而9例患儿中有硬指、指端硬化表现者4例，中国台湾也有类似报道，有待于随诊中进一步观察[7]。

儿童MCTD患者肾脏受累率远高于成人患者，免疫复合物介导的肾炎是MCTD的主要并发症之一。在日本一项11例MCTD患儿肾活检的研究中，6例病理提示肾小球肾炎、膜性肾病及系膜增生性肾小球肾炎较常见，其中4例在活检时并无尿常规及肾功能异常改变[6]。本组患儿均无明显血尿、蛋白尿或肾功能损害等肾脏受累的临床表现，但1例行肾活检的患儿病理结果为狼疮性肾炎。提示具有低补体血症的儿童MCTD患者可考虑早期行肾活检以发现亚临床型肾病改变。儿童MCTD患者与成人患者在临床表现、实验室检查及预后方面存在差别。只有小部分患儿可维持长期缓解，大部分仍有轻度的疾病活动[7]。本组9例患儿经激素和（或）免疫抑制剂治疗后8例病情得到缓解，随访发现其中炎症性症状及SLE样症状缓解明显，随着临床症状好转，抗RNP抗体也相应的显著降低，而硬皮病样症状多持续存在。对内脏受累情况需要长期观察，硬皮病样改变可以在发病10年后才出现[8]。本组患儿经规律的激素和（或）免疫抑制剂治疗，尚无死亡病例。长期、规范的激素及免疫抑制剂治疗对病情转归及预后极为重要。目前有小样本研究显示，采用小剂量激素联合蛋白A免疫吸附法救治重症MCTD患儿取得较好的效果，随访5年已停用激素及免疫抑制治疗，无明显临床不适症状[9]。本文属回顾性研究，样本量偏少，随访时间尚不够长，有待更长时间的随访观察及总结。

综上所述，临床有系统性红斑狼疮、硬皮病、肌炎／皮肌炎、类风湿关节炎相关症状，不能确诊以上任一种结缔组织病（CTD）时，早期完善抗RNP抗体等免疫指标、超声心动图、肺功能、肺部高分辨CT、食管造影等，可帮助诊断；早期治疗对MCTD患儿预后起决定作用，同时因其有向系统性红斑狼疮及硬皮病转变的倾向，长期随访至关重要。