髓外浸润白血病治疗论文范文

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1基质金属蛋白酶(MMPs)

MMPs是一类锌离子依赖的蛋白水解酶，不仅能降解细胞外基质的主要成分，还调节IL-1β和TNF-α的表达;而TNF-α有促进MMPs分泌的作用［3］，IL-1β可促进白血病细胞的增殖。MMP-2和MMP-9属于MMPs中的明胶酶类，是能够降解细胞外基质的主要成分Ⅳ型胶原的唯一基质蛋白水解酶。MMPs不仅可通过降解细胞外基质的结构蛋白介导转移及侵袭，还可通过裂解生长因子前体、细胞黏附分子和其他生物活性蛋白调节细胞生长、凋亡、血管生成、侵袭及转移等功能［4］。人体存在多种MMPs抑制剂，最重要的是MMPs组织抑制剂(TIMPs)，MMPs-TIMPs的平衡是保持细胞外基质及脉管基底膜完整性的重要因素，在肿瘤侵袭和发生中有重要意义。LiS等［5］在体外实验中发现，NB4、U937、SHI1细胞株穿透人工基质膜的能力强于不表达MMP-2的K562细胞株，这一能力可被MMP-2功能阻断抗体减弱，证明MMP-2能降解细胞外基质，在体内可能参与白血病细胞髓外浸润过程。SuminoeA等［6］分析了小儿ALL伴髓外浸润患儿MMPs和TIMP的基因表达，其研究结果提示MMP-2和TIMP-1的比值及MMP-2和TIMP-2的比值与肝脾肿大呈正相关，MMP-2和TIMP-2的比值与中枢神经系统浸润呈正相关，可见MMP与TIMP的比例平衡与白血病髓外浸润密切相关。PaupertJ等［4］通过流式细胞技术发现膜型MMP-9仅在AML-M4/M5表达，特别是在AML-M5中呈高表达，这使MMPs在参与髓外浸润过程中受到更严格的调控，在AML中髓外浸润也更多见于AML-M4/M5。SongJH等［7］通过检测明胶酶的活性及酶谱分析，发现所有耐药AML/WT变异白血病细胞较非耐药AML-2/WT细胞有MMP-2的显著高表达，且在体外穿膜能力是非耐药白血病细胞的4倍。

2血管内皮生长因子(VEGF)及受体

VEGF属于血小板源生长因子超家族，包括VEGF-A、VEGF-B、VEGF-C、VEGF-D、VEGF-E和胎盘生长因子(PIGF)，能刺激血管内皮细胞分裂、增殖、迁移，促进血管新生并增加其通透性等，其中VEGF-A和VEGF-C最为重要。血管内皮生长因子受体(VEGFR)属于酪氨酸激酶c-fms家族成员，有VEGFR-1、VEGFR-2和VEGFR-3三种。VEGFR-1与白血病细胞在骨髓内定位及远处转移、浸润有关;活化的VEGFR-2表达于胞浆及细胞核内，与白血病细胞的增殖及存活有关;VEGFR-3主要表达于胞浆内，与细胞增殖及耐药有关。VEGF-A与VEGFR-2结合可激活内源信号传导，而VEGF-C与VEGFR-2、VEGFR-3结合可激活外源信号传导途径［8］。SantosSC等［9］、DiasS等［10］、FragosoR［11］等发现VEGF-A通过NF-κβ、Akt、Erk、Hsp90和Bcl-2信号蛋白促进AML白血病细胞增殖和存活。ChienMH等［12］提示VEGF-C通过VEGF-R3/JNK/AP-1通路诱导AML白血病细胞COX-2生成而促进血管新生。XiuB等［13］也证实有髓外浸润的患者较无髓外浸润的患者有VEGF和VEGFR-1mRNA的显著高表达，在AML-M4/M5中也有相同现象。FraqosoR等［14］经免疫荧光检测VEGFR-1在AML表达的阳性率高于其在ALL的表达，且通过比较接种转染VEGFR-1和未转染VEGFR-1的ALL白血病细胞的体内试验发现，经转染VEGFR-1的白血病细胞有显著的VEGF介导的迁移。

3黏附分子

黏附分子包括免疫球蛋白超基因家族、整合素β1(VLA1-6)及β2家族(CD11a、CD11b)、选择素家族(L-选择素/CD62L)。白血病细胞表面存在多种黏附分子异常。白血病细胞从骨髓中释放出并移行、穿过血管壁进入组织中，黏附分子及其配体起着重要作用。整合素通过与质膜蛋白形成高分子配合物而激活细胞内信号传导途径，促进白血病细胞的黏附、迁移、归巢及抗凋亡作用［15］。CD11a参与白血病细胞与内皮细胞的黏附，成为原始细胞穿过血管壁形成白血病血管外浸润的前体。CD11a、CD11b共同参与白血病细胞移行［16］。CD62L表达于白血病细胞表面，是细胞移出血管外过程中早期与内皮细胞黏附的主要因子。白血病细胞表面CD62L表达减少或缺乏，导致未成熟的造血细胞不能与骨髓微环境基质结合而释放入外周血，形成的可溶性选择素能减少CD62L与配体的结合，抑制细胞归巢，促进细胞迁移，导致外周白血病细胞进一步增加。CD62L表达减少是预后不良指标。可溶性L-选择素与其配体能够增加整合素的功能，而整合素之间的交叉作用在白血病细胞的进一步移行中起了重要作用。国内HuRH等［17］检测到CD11a(+)外周血白细胞数明显高于CD11a(-)，浸润组CD11a表达高于非浸润组，高表达CD11a的ALL细胞具有更强的浸润能力。CD11b在M1-M3的表达明显低于M4-M5，且临床上M4、M5较M2、M3更易出现皮肤硬结、齿龈肿胀等。GrafM等［18］通过流式细胞技术对初诊AML患者分析，发现CD62L在AML不同类型表达具有异质性，在伴有inv(16)核型改变的AML-M4表达最高。在细胞遗传学危险分层分析中，发现CD62L在预后良好组呈高表达，在预后不良组呈低表达，认为CD62L低表达且伴有预后不良的细胞遗传学的患者获得缓解及无事故生存的几率可能下降。

4尿激酶型纤溶酶原激活系统(uPAs)

uPAs包括尿激酶型纤溶酶原激活剂(uPA)、uPA受体(uPAR、CD87)及受体抑制剂(PAI-1、PAI-2)。近年来发现uPA和uPAR的表达与Wnt/Notch信号通路相互调节影响［19］。uPAR无跨膜信号传导结构域，它与细胞表面的整合素(α5β1、α3β1、αvβ3、αvβ5)、酪氨酸激酶受体(EGFR、PDGFR)等相互作用而激活细胞内细胞传导途径，uPAR可能属于多蛋白组成的信号小体的一部分［20］。uPAR识别细胞膜上的纤溶酶，进而可与uPA及uPAR结合并激活细胞内的信号传递途径，介导尿激酶催化的纤溶酶原活化并产生级联的蛋白质水解反应，激活大量底物，包括金属蛋白酶前体，水解基底膜及基质外各种蛋白，导致白血病细胞的迁移、浸润等髓外浸润过程。uPAR在AML-M5高表达，其次是AML-M2、M4，在AML-M1及ALL低表达［21］，白血病复发时uPAR高表达。uPAR储存在细胞内，激活后在内皮细胞、肌肉细胞、肝细胞及皮肤细胞等表面均有表达，在髓系白血病细胞表面也有表达［22］。在白血病细胞膜表面监测到uPA、uPAR、PAI-1及PAI-2，且uPA及uPAR的含量增高程度比PAI-1及PAI-2大，说明纤溶酶的活化可促进白血病细胞浸润。uPAR的高表达与皮肤、黏膜、肝、脾及中枢系统的浸润有关。uPAR的高表达使白血病获得缓解及无事故生存的几率明显下降［24］。综上所述，白血病髓外浸润过程是极其复杂的，受许多细胞因子的严格调控。白血病细胞首先从骨髓中释出，在趋化作用下黏附于血管内皮进而迁移、变形，从血管内穿越到血管外，降解细胞外基质继而在髓外生存、增殖最后形成浸润灶。目前对白血病髓外浸润机制的研究越来越多，仍需在对其发病机制的深入研究中发现起关键作用的靶基因、靶分子，以为临床提供理论依据。

作者：唐雪徐酉华单位：重庆医科大学附属儿童医院