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作者：李青王海燕樊雪茹陈影单位：海南省农垦总医院肿瘤血液科
药物的准备与配制使用CF可减轻MTX的全身毒性反应，为确保解救药按时按量使用，化疗前应配备足够量的CF。化疗药须经2人核对后配制，配制时应在专门的配药室和层流操作台上(生物安全柜)进行，以减少医护人员被动吸收化疗药物的概率，并做好化疗防护，配药后的空安瓿须经2人再次核对，避免护理差错的发生。
化疗期间的护理
1建立静脉通道及MTX的使用由于大剂量化疗浓度高及输液时间长，为防止药液渗漏，本组患者均采用PICC导管，而水化碱化液使用外周静脉留置针输液。我们同时开放3条静脉通道，第1组、第2组通道分别用于滴注5%碳酸氢钠溶液、晶体溶液，当尿pH值≥7后，经PICC导管输入hd-mtx，先将MTX总量的1/5加入100ml生理盐水，30min内滴完，余量加入1000ml生理盐水，在23.5h内均匀滴注，为了严格控制滴速，我们均采用输液泵输注的方法，以保证药物准时准点进入。因MTX遇光易分解而影响疗效，输液期间，应做好避光处理。
2CF的使用CF的使用时间对HD-MTX化疗的解救至关重要，所以我们要求护士准确记录MTX开始使用时间，遵医嘱按时按量注射CF，严格交接班，防止疏漏，这样就确保了解救药的准时使用。
3尿pH监测定时测量并记录尿pH值，保证尿pH﹥7.0，当尿pH值有变化时，应及时通知医生调整碱化速度及浓度。
4鞘内注射护理注射前应向患者讲解鞘内注射的目的及注意事项，注射后指导患者去枕平卧4~6h，24h内不宜长时间坐立或下床活动，避免出现不良反应。鞘内注射化疗药可引起双下肢麻木、疼痛以及头痛、头晕、恶心、呕吐、发热、抽搐等不良反应，对于反应较重者遵医嘱给予镇静、镇痛及脱水治疗，以防止颅内压增高及脑水肿发生。
化疗毒副反应的护理
1肝肾功能损害的护理MTX进入机体后
需在肝内分解，经肾脏排泄，易导致肝肾功能损害。充分的水化、碱化尿液可减少MTX在肾小管中形成结晶，从而避免或减轻肾损害。化疗过程中，因患者会出现恶心呕吐导致口服药物困难，碱化治疗均采用静脉滴注碳酸氢钠，从而保证了碱化治疗的有效实施。化疗期间嘱患者多饮水，保证24h尿量在3000ml以上，促使MTX排出。治疗期间给予静脉滴注硫普罗宁等护肝药，并密切监测肝肾功能。本组无1例发生肾功能损伤。
2口腔黏膜炎护理为预防口腔溃疡的发生，我们指导患者三餐后及睡前用生理盐水、碳酸氢钠交替漱口，保持口腔的清洁。化疗期间密切观察口腔黏膜有无潮红、溃疡、糜烂等症状，对于口腔糜烂严重、疼痛不能进食者，可给予生理盐水+利多卡因+地塞米松漱口液含漱，以减轻局部炎症反应，减轻疼痛。本组有8例次发生口腔溃疡，均及时发现并经治疗后在1~2周内痊愈。
3骨髓抑制期感染及出血的护理HD-MTX化疗常致骨髓抑制，使成熟中性粒细胞减少，极易发生感染，因此在化疗期间应严格消毒隔离制度，采取有效的护理预防措施，降低感染的发生率和死亡率。而当中性粒细胞计数≤0.5×109/L时(粒细胞缺乏症)，有重复感染的危险，如不及时治疗可导致患者死亡。
本组20例患者均发生不同程度的骨髓抑制，我们对患者进行保护性隔离，较重的入住层流病房或单人病房，谢绝探视，病房每天紫外线消毒两次，消毒时间定在午饭后和晚上睡觉前，以保证消毒效果，每次30min。保持皮肤清洁，经常用温水擦浴，每次便后及睡前洗必泰坐浴，肛周涂碘甘油，预防肛周感染。对于肌注、静脉输液等无菌操作都必须使皮肤消毒范围达8cm2以上。经采用上述措施，本组患者均能顺利度过感染期。
4胃肠道反应的护理多数患者均有不同程度的胃肠道反应，如恶心呕吐、食欲下降、腹痛腹泻等，化疗前按医嘱静脉滴注盐酸托烷司琼等止吐药进行预防，同时我们鼓励患者进食，少食多餐，多食高热量、高维生素、低脂易消化的食物，有利于患者的康复。
讨论
HD-MTX治疗急性白血病，尤其是难治性复发性急性淋巴细胞白血病，完全缓解率达54.5%，有效率达77.2%。但由于剂量大，持续时间长，可产生致命的毒性反应，如肝肾功能损害、骨髓抑制、胃肠道反应、皮肤黏膜反应等。为减轻或避免HD-MTX毒性反应，我们认为在化疗期间应加强与患者的沟通，切实做好患者的心理及基础护理，及时有效实施CF解救和水化碱化治疗措施，严密观察毒副反应。及时发现，提前干预和护理，可减轻化疗毒副反应的发生，帮助患者顺利度过化疗期。