初诊急性白血病病人并发症研究范文

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摘要：

［目的］探讨初诊急性白血病病人入院前后相关并发症及生活质量的动态变化。［方法］采用便利抽样法对50例初诊急性白血病病人进行问卷调查，调查工具包括癌症病人生活质量测定量表（EORTCQLQ－C30）、医院焦虑抑郁量表、身体功能状态量表（KPS）、癌症疲乏量表（CFS）、改良Barthel指数量表（MBI）等，分析入院前后相关并发症及生活质量的动态变化。［结果］初诊急性白血病病人KPS评分为（57．40±11．38）分，Barthel指数（71．10±16．04）分，QOL总体健康水平（55．61±19．12）分，身体功能状态、自理能力、癌症疲乏、焦虑、抑郁等在入院前1周、化疗期间、骨髓抑制期3个阶段均存在差异。［结论］初诊急性白血病病人身体功能状态、焦虑、抑郁症状、生活质量较差，且在3个阶段呈现一定变化趋势，提示护理人员应重视初诊急性白血病病人护理需求的变化，根据病人不同阶段的特点，合理干预，提高病人的生活质量。

关键词：

急性白血病；生活质量；并发症；焦虑；抑郁；疲乏；自理能力；动态变化

急性白血病是一种造血干细胞的恶性克隆性疾病。世界范围内，每年约有25万人诊断为白血病，占所有癌症病人的25％［1］，我国以每年约4万例的速度迅速增长［2］。美国食品与药品协会（FDA）提出，对肿瘤的治疗必须从存活率的提高和生活质量的改善两方面来评价。现有研究发现，AL病人生活质量低于正常人群［3］，且其下降主要表现在生理、心理、角色和社会功能等方面［4］。近年来，国内外针对AL病人生活质量的研究逐渐增多，主要集中在生活质量的影响因素调查以及其作为结局指标评价干预效果两方面。然而目前未见关于AL病人单次住院期间相关并发症及生活质量动态变化的文献报道，尤其是针对初诊病人。AL病人入院后护理需求随着化疗的进行及血细胞计数的波动而不断变化，初诊病人由于首次获知病情缺乏相关知识、接受大剂量化疗等原因，相关症状及功能状态改变尤为明显，护理需求更为复杂。因此，本研究通过调查50例初诊AL病人入院前1周、化疗期、骨髓抑制期的相关并发症以及生活质量变化趋势，真实反映病人的生存状况及护理需求，为针对性地制定干预措施提供可靠依据。

1对象与方法

1．1对象采用便利抽样的方法对2014年9月—2015年5月江苏省某三级甲等医院5个血液病区50例初诊AL病人进行问卷调查。纳入标准：①初次确诊为AL并首次入院接受化疗（排除急性早幼粒细胞性白血病）；②年龄18岁以上；③认知精神正常，可清楚表达个人意愿。排除标准：①伴有与AL无关的其他疾病诊断或严重不适；②调查时未获知病情；③不愿参加本研究，填表不合作。淘汰标准：研究过程中失访。

1．2方法

1．2．1调查工具

1．2．1．1癌症病人生活质量测定量表（EORTCQLQ－C30）该量表是癌症病人生活质量测定量表体系中的核心量表，中文译本具有较好的信度和效度，包括5个功能子量表、3个症状子量表、1个总体健康状况子量表和6个症状特异性条目。功能领域和总体健康状况领域得分越高说明功能状况和生命质量越好，症状领域得分越高表明症状或问题越多，生命质量越差。

1．2．1．2医院焦虑抑郁量表（HADS）该量表主要应用于非精神病性住院病人的焦虑和抑郁症状的筛查。已有研究证实其使用于癌症病人有较好的因子结构和筛查效能，可以作为筛查癌症病人焦虑抑郁情绪的“金标准”。量表分为两部分，共有14个条目，7个条目评定焦虑（HADS－A），7个条目评定抑郁（HADS－D）。量表采用Likert4级评分法（0分～3分），每一子量表的计分范围为0分～21分，量表总分范围0分～42分。得分0分～7分为无症状，8分～10分为可疑存在，11分～21分为肯定存在。在评分时以8分为起点，即包括有症状和可疑者均为阳性，本研究以此为评分依据。

1．2．1．3身体功能状态量表（KPS）该量表主要用来对癌症病人进行身体机能测量，目前已被广泛用于癌症病人的功能状态评估。身体功能状态量表采用0分～100分计分法，每10分为1个等级，10分表示病人呈现濒死状态，100分表示病人正常。评分越高表明病人身体活动功能状态越好。该量表具有较高的信度和效度。

1．2．1．4癌症疲乏量表（CFS）该量表是一个评估癌因性疲乏的有效的自评量表，包含3个副表及15个条目，评估躯体、情感、认知方面的疲乏。采用Likert5级计分法，得分越高，提示疲乏越重。躯体、情感、认知疲乏的得分范围分别是：0分～28分，0分～16分，0分～16分，总分60分。

1．2．1．5改良Barthel指数量表（MBI）分为5个等级，不同的级别代表了不同程度的独立能力水平。最低是1级，最高是5级，级数越高代表独立能力程度越高。

1．2．1．6相关并发症分级恶心呕吐、便秘、脱发评估采用抗癌药急性及亚急性毒性反应分度标准（WHO标准）［5］；静脉炎分级采用中华护理学会静脉治疗护理专业委员会制定的诊断标准［6］；口腔黏膜炎参照世界卫生组织标准［7］。

1．2．2调查方法由研究者承担本调查的全过程。调查者于病人入院时、化疗最后1d、出院前分别对病人入院前1周、化疗期间、化疗后骨髓抑制期的生理、心理状况进行问卷调查，并在病人住院期间查阅病例，记录出血、感染以及并发症的发生情况。在调查者指导下，鼓励病人40min内根据自己的体验选择最合适的分值，独立完成问卷填写。对于体力虚弱或不愿意阅读书写的病人，由调查者为病人阅读调查表的内容，病人回答，调查者代为填写，在1h内完成。

1．2．3伦理要求①保密原则，不要求调查对象填写姓名，对病情及调查过程中所讨论的问题保密；②知情同意原则，向被调查者说明调查的目的、意义、参与的自愿性、结果的无害性和保密性。

1．2．4统计学方法所有数据采用Excel2010录入数据建立数据库，使用SPSS13．0统计软件进行统计描述。计量资料采用均数±标准差（x±s）描述入院前1周、化疗期间、骨髓抑制期病人的生活质量、抑郁焦虑、疲乏程度、体能状态得分情况，计数资料用例数、构成比表示。采用描述性分析、单因素方差分析等统计学方法对资料进行分析，以P＜0．05或P＜0．01表示差异有统计学意义。

2结果

2．1本组AL病人的一般人口学资料本研究共纳入初诊AL病人50例，其中急性非淋巴细胞白血病（M2）型（50％）最多，其次为急性淋巴细胞白血病（ALL）（18％）；男女比例为1．27∶1；年龄18岁～70岁（48．20岁±15．57岁）；已婚者占80％；初中及以上学历者占80％；城镇人口较农村人口稍多占58％；有46％的家庭人均月收入在2000元以下；18％有宗教信仰；66％的病人对自己的既往健康状况评价较好。

2．2相关并发症发生情况50例AL病人中，入院前1周至出院前：78％病人伴有发热，76％伴有出血，52％伴有感染。感染部位以上呼吸道感染（29．8％）最常见，其次为口腔感染；出血部位以口腔牙龈（35．6％）最常见，其次为皮肤出血。症状分级中，脱发（82．0％）以Ⅰ级最多；恶心呕吐（80．0％）以Ⅲ级最多；便秘（42．0％）以Ⅰ级最多；口腔黏膜炎（34．0％）以Ⅲ级最多；静脉炎（24．0％）发生相对较少。不同时期相关并发症的发生情况：骨髓抑制期感染例次率最高，以静脉感染多见，入院前1周以上呼吸道感染多见，化疗中以口腔感染多见；入院前1周出血例次率最高，入院前1周以口腔牙龈、皮肤出血多见，骨髓抑制期以口腔、牙龈出血多见，化疗中以静脉导管出血多见。其他并发症的发生情况详见表1。

2．3不同时期病人KPS、Barthel指数、CFS、QOL得分情况本组50例初诊病人入院时、化疗中、出院前KPS、自理能力、CFS、QOL症状、功能领域得分比较差异均有统计学意义。进一步分析各阶段得分情况，KPS、Barthel指数在化疗中最低，出院前次之，入院时最高。QOL中功能领域按评分降序排列为认知功能、情绪功能、社会功能、躯体功能、角色功能，症状领域为疲倦、失眠、食欲丧失、气促、疼痛、恶心呕吐、便秘、腹泻。结果详见表2。表2显示，AL病人总体健康水平得分入院时最高，出院前次之，化疗时最低。功能领域，如情绪功能评分从入院时依次升高；症状领域，如疲倦、食欲丧失、恶心、呕吐、便秘、腹泻均是化疗时得分最高，出院前次之，入院时最低。各指标变化趋势详见图1、图2。

2．4不同时期病人焦虑、抑郁的程度及动态变化（见表3）评估AL病人3个阶段的焦虑、抑郁情况，结果显示：焦虑、抑郁的发生率分别为69．33％、80．67％。焦虑状态随着时间逐渐减轻，而病人化疗期间抑郁得分则明显高于入院前1周、骨髓抑制期（见图3）。病人不同阶段焦虑、抑郁程度分布详见表3。

3讨论

3．1初诊AL病人的相关并发症及生活质量现状本组资料显示感染的发生率为52％，高于白艳玲等［8－9］报道的非初诊AL病人医院感染的发生率36．9％、46．3％，更远高于统计期全院医院感染率4．52％［10］。出血的发生率为76％，也明显高于张轶群［11］的研究。研究显示，化疗周期及治疗阶段是医院感染独立的危险因素，诱导化疗阶段医院感染率较高［12］。由于首次入院AL病人病情未得到控制，疾病本身引起的免疫功能下降尚存，同时第一疗程应用大剂量的联合化疗，进一步抑制病人的免疫功能，使其易于发生医院感染。而在以后的阶段，AL病情得到控制，对化疗的耐受性增强，易感性下降，感染的发生率降低。本组资料还显示感染部位以上呼吸道感染最多见，与国内外报道一致［9，13］。生活质量方面，白血病病人生活质量总体健康状况得分与国内常模相比较低［14］。本研究结果显示，初诊AL病人QOL总体健康水平、KPS评分低于彭芳等［15］报道的非初诊病人。QOL中功能、症状领域排序与以往研究结果［15］一致。功能领域前3位为认知功能、情绪功能、社会功能，AL病人多为青壮年，在社会和家庭中担任很重要的角色，突然成为病人，无论是本人还是家属均很难适应角色的转变，造成对疾病、相关诊疗的认知不良，情绪波动较大。症状领域前3位为疲乏、失眠、食欲丧失，是AL病人普遍存在的症状。大多数疲乏与疾病或治疗有关，具体病因不明。已有研究表明，运动如上下楼梯、步行、有氧运动、心理疏导等措施可以缓解疲乏的严重程度［16］。

3．2AL病人入院前1周相关并发症、生活质量及其护理本研究结果显示，初诊AL病人入院前1周常表现为上呼吸道感染，伴有发热、口腔牙龈及皮肤出血、疲倦、气促等症状。以上症状易被忽视，提示医护人员应做好卫生宣教，告诫广大民众出现以上症状时及时就诊，争取早期诊断。病人入院前1周总体健康水平、躯体功能得分高，初诊病人疾病进展差异较大，临床表现不同，多数病人刚就诊时症状不明显，总体状况好。提示护士应注意血常规及凝血功能等指标的监测，避免因病人角色弱化导致潜在出血、跌倒等危险发生。病人入院时情绪较差，存在明显焦虑，医务人员在此期应注重入院宣教包括周围环境、疾病及治疗相关知识等，帮助病人尽快进入角色，缓解焦虑、紧张情绪。

3．3AL病人化疗期相关并发症、生活质量及其护理化疗作为主要的治疗手段，常引起一系列的并发症，严重影响病人的生活质量。本研究结果显示，与其他两期相比，化疗期间病人存在明显的疲乏、食欲丧失、失眠、恶心、呕吐、便秘、腹泻、抑郁，且认知功能、躯体功能、角色功能、自理能力更差。提示护理人员在此期应注重相关并发症的护理，尤其饮食和睡眠方面。建议参照肿瘤治疗相关呕吐防治指南（2014版）［17］以预防为主，正确地选择食物，合理安排进食、给药的时间。化疗期间病人常表现严重的失眠，主要与身体不适、输液时间较长、心理负担过重等有关，可通过纠正病人失眠的原因，鼓励形成合理的作息，以改善病人的睡眠质量，减少安眠药物的不合理使用。此期病人的身体功能状态、自理能力最差，疲乏最严重，应加强病人的生活护理，预防危险发生。同时，由于化疗给病人造成强烈的身体不适以及治疗引起的长时间活动受限等，化疗期间抑郁症状比入院时、出院前更为明显，要鼓励病人宣泄情绪，适时进行心理疏导，防止病人产生自杀倾向。

3．4骨髓抑制期相关并发症、生活质量及其护理化疗药物抑制正常的造血功能，破坏了骨髓内细胞增殖成熟与外周血液中细胞衰老之间的平衡，导致外周血红蛋白、白细胞和血小板减少。本研究骨髓抑制期通过收集病人化疗后至出院时的相关资料发现，此期病人的症状及身体功能波动较大，主要与病人的血细胞计数的变化有关。提示护理人员在护理病人时要注意监测血常规的变化，及时调整护理策略。这一时期，病人极易发生感染，应从环境、口腔、静脉管路、饮食、皮肤黏膜等方面注意感染的预防及控制。化疗后病人的血常规呈U型改变，一般在化疗后7d～14d降至最低，此时病人可出现疲乏、气促和躯体功能改变，之后5d～10d随着细胞的增长，病人易出现腰背部疼痛等症状。护理病人时，可采取预防性的措施减少病人的不适，并注意向病人解释症状的原因，缓解其紧张情绪。

3．5AL病人焦虑、抑郁情况及动态分析本组AL病人焦虑、抑郁的发生率为69．33％、80．67％，远高于张海苗等［18］报道的非初诊AL病人焦虑、抑郁的发生率38．6％、27．7％，一般人群发生率为15．11％、22．91％。AL起病急、并发症多、死亡率高，对病人而言疾病本身就是一种巨大的压力应激源，首次入院病人由于使用化疗药物和免疫抑制剂的时间较短以及疾病的不确定感等，焦虑、抑郁等负性情绪更显著。与张海苗等［18］的报道不同。本研究调查显示，首次入院AL病人抑郁较焦虑发生更为常见，焦虑症状随着时间逐渐减轻，而病人化疗期间抑郁症状则比入院时、出院前更为明显。这主要与化疗给病人造成强烈的身体不适，以及由于治疗引起的长时间的活动受限有关。

4小结

由于目前的医疗技术水平仍无法改变AL治愈率低、死亡率高、生存期短的现状，如何提高病人的生命质量显得尤为重要。初诊AL病人身体功能状态、焦虑、抑郁、生活质量较非初诊AL病人更差，且在入院前1周、化疗期、骨髓抑制期3个阶段呈现一定变化趋势，提示护理人员应重视初诊AL病人的护理，掌握病人症状及功能的变化规律，根据病人不同阶段的特点，合理干预，通过改善病人的症状、功能提高病人生命质量。

作者：周元 顾则娟 蒋秀美 魏兴玲 单位：南京医科大学护理学院 南京医科大学第一附属医院