急性白血病化疗中院内感染的影响范文

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急性白血病是血液系最常见的恶性肿瘤，系造血干细胞的恶性克隆所致［1］，在儿童及青壮年中排名第一［2］。主要发病机制为骨髓中异常增殖的原始细胞及幼稚细胞大量释放至外周血，广泛浸润于肝、脾、淋巴结等造血器官，干扰正常造血［3］。目前常用的治疗方法有化疗和骨髓移植等，近10年来骨髓移植得到快速发展，但因缺乏适合的供髓者及移植费用高昂，受到较大制约。急性白血病大剂量化疗后骨髓抑制的程度往往比较重，在此期间并发严重的感染和出血，甚至威胁患者的生命。所以，对急性白血病化疗后的环境保护措施尤其在骨髓抑制阶段更为重要。本院2010年7月起使用百级空气层流无菌室（laminarairflowbiocleanroom，LAFR）作为化疗期间场所，结果发现患者化疗期间感染率的发生明显下降，患者恢复较好，现总结报道如下。

1资料与方法

1．1一般资料选择2010年7月至2015年1月本院住院的急性白血病患者154例，均符合急性白血病诊断及分型标准［4］。其中男89例，女65例，年龄24～62岁，平均（43．50±9．40）岁。采用FAB法对其进行分类分型：急性淋巴细胞白血病（ALL）71例，其中T－ALL29例，B－ALL42例；急性髓细胞白血病（AML）83例，其中M013例，M229例，M415例，M512例，M614例。所有患者按随机数字表法随机分为两组：LAFR组78例，其中男42例，女36例，入住百级空气层流无菌室；对照组76例，其中男45例，女31例，入住普通病床。两组患者年龄、性别、病程等一般基线资料经统计学分析，差异无统计学意义（P＞0．05），具有可比性。

1．2方法

1．2．1治疗方法化疗方案按照不同白血病类型予以选择：ALL缓解诱导阶段选择VDP／VDCP／VDLP，维持治疗阶段选择HD－MTX／HD－Ara－c／DOAME方案；AML缓解诱导选择DA／MA／HDA／T（THP）A，维持治疗阶段选择HD－Ara－c／Mi－to＋HD－Ara－c／Flu＋Ara－c。1．2．2LAFR的空间环境消毒患者进入LAFR前进行室内空间的去污、消毒及净化空气。空气达标标准为每平方米细菌集落数小于10个。LAFR室内环境温度维持22～26℃；湿度维持45％～60％。依照相关管理标准管理层流无菌病房［5］。

1．2．3患者的护理LAFR组入住前需做好个人清洁卫生，保持肠道清洁，依相关消毒等程序后进住，必要时保护易感染部位。空气层流无菌病房内物品每日以75％乙醇消毒［6］，定期行空气微生物培养，结果阴性为达标。对照组予以常规治疗。

1．2．4医护人员的消毒医护人员严格按规定流程入室，定期行咽拭子培养，患感染性疾病者禁止入内。控制入内次数，各项治疗护理遵照无菌规范集中操作。

1．2．5全环境保护（totalenviormentprotection，TEP）的监测方法为确保TEP措施发挥其最大功效，须每1～2周检测LAFR中物品、空气、医护人员体表以及患者体表的微生物状况。检测标准详见文献［7］。院内感染的诊断标准参考卫生部2001年相关文件进行。

1．3统计学处理采用SPSS17．0统计学软件进行处理，计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0．05为差异有统计学意义。

2结果

2．1LAFR的监测结果环境监测报告显示，空气层流无菌病房内物件、患者和医护人员的手卫生等监测结果均达标。

2．2两组化疗后感染率及感染部位比较对照组发生感染26例，LAFR组感染15例，两组比较差异有统计学意义（χ2＝4．422，P＝0．035）。LAFR组感染以上呼吸道为主，而对照组以下呼吸道为主，两组患者呼吸道感染部位比较，差异有统计学意义（χ2＝4．812，P＝0．028），见表1。

2．3病原菌培养对两组患者的血、尿、痰及咽拭子进行培养，LAFR组真菌感染发生率低于对照组，差异有统计学意义（χ2＝4．077，P＝0．043），见表2。

3讨论

化疗作为治疗急性白血病的方法在临床上占有重要地位。目前使用的大多数标准化疗方案分为缓解诱导和维持治疗两阶段，缓解诱导旨在通过联合化疗杀伤白血病细胞，达到控制病情完全缓解的目的。维持治疗目的在于巩固所获得的完全缓解，并使患者长期生存，最后达到治愈。大剂量化疗后引起患者骨髓抑制及损伤机体黏膜，易继发各种严重感染［8］。血液科患者医院感染率明显高于妇科、儿科、外科等科室［9］，与ICU肿瘤等科室医院感染率接近［10］，一项对血液病医院感染的调查发现，不同类型血液病患者医院感染率存在差异，其中急性白血病最高为28．05％［11］。一些国外研究发现急性白血病患者的细菌和真菌感染的发病率为30％～45％［12］。TEP指采取某些手段及方法使体内外环境高度净化，尽可能减少感染的产生，包括外部生活环境和人体内环境的净化两个方面。

LAFR是TEP的重要组成部分，它装备的高效过滤器能有效净化空气中绝大部分直径大于0．3μm的微生物，使患者在化疗时处在一个相对洁净的环境中，可降低感染的概率。但因为高效过滤器并无杀菌作用，所以必须对LAFR采取科学的管理与严格的消毒措施。有研究发现TEP作为一种有效的治疗手段，能明显降低抗甲状腺药物治疗及急性白血病化疗后急性粒细胞缺乏症感染的发生率及死亡率［13］。本文观察到LAFR组15例次发生感染，感染率为19．23％，对照组26例次发生感染，感染率为34．21％，二者间差异有统计学意义（χ2＝4．422，P＝0．035）。百级LAFR能为化疗患者提供相对洁净的环境以达到完全隔离，通过人体环境保护则使患者感染率显著降低，能延长生存期。本文观察到LAFR组和对照组感染发生率差异及呼吸道感染部位发生率差异均有统计学意义（P＜0．05）。这表明入住LAFR后感染的风险显著降低。如前所述，因为LAFR是通过高效过滤器对居住环境的空气进行滤过，从而净化空气，其本身并没有灭菌功能，在患者的口腔、胃肠道等都存在常驻菌群，进一步研究还发现口腔、消化道、血行感染发生率等方面比较差异无统计学意义（P＞0．05）。这可能是由于呼吸道是直接与外界相通器官，在机体存在抵抗力不足时，容易出现口腔定植病原菌继发性感染，而呼吸机，气管插管等侵入性操作增加了感染的机会。国内的相关研究亦提示血液病患者医院感染部位以呼吸道最多见［14－15］。

本研究还发现到两组患者病原菌培养结果中革兰阴性杆菌和革兰阳性球菌构成比比较，差异无统计学意义（P＞0．05）。LAFR组真菌感染率明显低于对照组（P＜0．05），可能与LAFR中空气环境干燥，不适宜真菌生存，另一方面在此环境下继发感染概率低，应用广谱抗生素相对少及持续时间短等有关。亦有研究报道，白血病化疗后口腔、肛周的感染概率较高，分别达34．29％和28．57％，而强化护理可明显改善局部感染率［16］。总之，急性白血病患者在层流无菌病房中行化疗，其感染率明显降低。TEP能为急性白血病患者提供相对洁净的环境，值得进一步推广。

参考文献

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作者：李唐菲 李良兰 单位：重庆医科大学附属永川医院 血液内科 护理部