白血病合并脾梗死救治分析范文

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随着医疗水平的发展，儿童急性淋巴细胞白血病的治疗效果越来越好，大部分患者可以长期生存，低危、中危患者的长期生存率可达到80%以上［1］，但仍有一部分患者死于治疗相关并发症。其中血栓栓塞性疾病如未引起足够的重视，则会导致难以预测的严重后果。现报道1例本院收治的急性淋巴细胞白血病患者于诱导缓解早期出现脾脏栓塞后梗死，导致全身多脏器功能衰竭的病例，以期提高对小儿恶性肿瘤化疗中出凝血功能障碍的认识，争取做到早期监测、早期发现，及时处理。

1临床资料

患者，女，6岁4个月。因“腹胀7天，发热2天”于2013年10月入院。患者生长发育史正常，既往体健。查体:神清反应可，颈部及腋窝、腹股沟可触及数个肿大淋巴结，最大直径1．5cm，相互融合。肝脏肋下8cm，质软边钝，脾脏增大明显，下缘入盆腔，Ⅰ线13cm，Ⅱ线15cm，Ⅲ线+8cm，质稍韧。血常规:白细胞3．69×109/L，中性粒细胞绝对计数1．52×109/L，血红蛋白108g/L，血小板86×109/L，C反应蛋白112mg/L。入院后骨髓细胞学检查:淋巴细胞系明显增多，以原始淋巴细胞为主，占89．5%。骨髓流式细胞术免疫表型符合普通B细胞型急性淋巴细胞白血病，31种白血病淋巴瘤相关融合基因阴性。IgH基因重排为阳性。T细胞受体基因重排为阴性。骨髓染色体核型为46，XX，正常女性核型。凝血功能:D-二聚体1315．0μmol/L(正常值0～500μmol/L)，纤维蛋白原降解产物17．30μmol/ml(正常值＜5)。于入院第2天开始给予CCLG-ALL-2008的标危诱导缓解方案化疗，即:第1～7天泼尼松60mg/m2口服，从1/4量起，每日增加1/4，直至全量。同时给予抗感染、低分子肝素改善高凝状态等对症支持治疗。第2天患者体温降至正常，脾脏稍有回缩。标危诱导缓解方案第6天，患者再次发热，腹痛明显，同时伴有头痛、呕吐，精神反应弱，查体存在肝脾进行性增大，化验检查提示血小板下降，肝功能升高，凝血功能恶化:凝血酶原时间为16．8秒(正常值8．8～12．8秒)，活化部分凝血酶原时间为57．5秒(正常值24～37秒)，纤维蛋白原为0．86g/L(正常值2～4g/L)，D-二聚体＞1050μmol/L，纤维蛋白原降解产物180．5μmol/ml。给予美罗培南、万古霉素抗感染，辐照O型血小板、人纤维蛋白原输注改善凝血功能等对症支持治疗。胸部CT:两肺渗出性炎症，双侧胸腔积液。腹部B超:肝脏右叶厚径为15．6cm，左叶下角圆钝，脾脏厚径6．9cm，长径21．2cm下缘平脐，肝脾形态饱满，胆囊壁增厚，中量腹水。腹部增强CT:脾脏体积明显增大，左外上极见楔形低密度灶，增强后未见强化，脾脏上极梗死。肝脏增大:门静脉及胆囊窝积液，腹腔积液(图1)。抗凝血酶Ⅲ最低为40．2%(正常值为75%～125%)，蛋白C正常，蛋白S低于正常，为44．9%(正常值为76%～135%)。考虑诊断:①急性淋巴细胞白血病L2型:B细胞型标危。

②易栓症:蛋白S缺乏症。③脾栓塞、脾梗死。④弥散性血管内凝血。⑤重症肺炎。⑥多脏器功能不全。遂转入重症监护病房，行进一步抗感染、纠正凝血功能障碍以及改善循环、保护脏器等对症支持治疗，于化疗第8天继续给予长春地辛3mg/m2，地塞米松6mg/m2，但效果欠佳，患者仍存在贫血及血小板降低，血红蛋白波动于57～68g/L，血小板波动于(1～19)×109/L，凝血功能持续恶化。患者逐渐出现呼吸困难，给予无创呼吸机呼吸支持，症状仍不能缓解，后给予有创呼吸机支持治疗，但效果不佳，并迅速出现肺出血等症状，此时考虑是由于巨脾引发呼吸、循环等多脏器功能不全，伴有弥散性血管内凝血发生，内科保守治疗无效。于入院后第12天全身麻醉下行脾切除术，术中可见腹腔大量淡黄色渗液，量约600ml，肝脏增大，脾脏巨大，深达盆腔，质脆。处理脾动静脉及周围血管及韧带，完整的切除脾脏。切除脾重约1750g，术中出血不多。术后继续联合抗感染及对症支持治疗，患者成分血输注后，血小板抗体阳性，持续存在血小板迅速破坏的表现，凝血功能持续恶化，肺出血加重，同时出现消化道出血，分别于入院后第18天、第20天、第21天行血浆置换，并继续给予长春地辛、柔红霉素等化疗，前列地尔抗凝治疗，5天后脏器出血症状逐渐好转，输注血小板效果逐渐好转，血小板抗体阴性，患者呼吸困难症状缓解，于第24天拔除气管插管转为无创呼吸机辅助呼吸，后复查骨髓提示完全缓解，凝血功能恢复正常。目前患者已规律化疗近1年，同时监测本患者蛋白C、蛋白S指标，持续存在蛋白S低于正常近1年(表1)，骨髓为完全缓解，未再出现血栓栓塞。

2讨论

2．1诊断1965年Egeberg报道了一个家族性凝血酶缺陷时提出“易栓症”一词，意为血栓倾向性增高。易栓症不是单一疾病，而是指由于抗凝蛋白、凝血因子、纤溶蛋白等的遗传性获得性缺陷或存在获得性危险因素而容易发生血栓栓塞的疾病或状态。在疾病过程中，该患者抗凝血酶Ⅲ最低为40．2%，蛋白C正常，蛋白S低于正常，指标为44．9%。考虑患者存在蛋白S缺乏症。存在蛋白S缺乏的患者是否会形成血栓，除蛋白S缺乏外，还与是否共同存在的多态性位点、环境危险因素有关。儿童急性淋巴细胞白血病合并脾栓塞、脾梗死是临床少见的。国内文献报道的成人恶性肿瘤并发血栓栓塞病例多为下肢深静脉血栓，其后依次为上肢深静脉血栓，肺栓塞，脑栓塞，脾脏栓塞病例罕见，多为个案报道。儿童血液系统恶性肿瘤并发血栓栓塞的报道较少。近年发表的相关文献多为1～3例的病例报道，以脑栓塞为主，其次为下肢深静脉栓塞。脾脏栓塞后梗死病例报道罕见。国内外大宗报道的脾脏梗死病例(＞15例)仅有7篇，国外6篇，国内1篇。国内文献报道的21例脾脏梗死病例中，发病年龄为20～79岁，均为成年人。血液系统恶性肿瘤患者继发脾脏梗死者为6例，占病例总数的28．6%［19］。本患者发病年龄为6岁，为国内首例儿童急性淋巴细胞白血病合并脾栓塞、脾梗死病例。本患者存在较多获得性易栓因素:①疾病种类:患者为急性淋巴细胞白血病。②中心静脉置管:白血病患者中心静脉置管也是引起血栓的危险因素之一。急性淋巴细胞白血病患者中心静脉置管者较之其他恶性肿瘤患者，多数于导管入口处存在无症状血栓。③化疗:国外文献报道，儿童急性淋巴细胞白血病接受长春新碱、泼尼松、左旋门冬酰胺酶及蒽环类药物化疗过程中，血栓性事件的发病率为1．1%～73．0%。有报道急性淋巴细胞白血病患者至少存在1种遗传性易栓缺陷者，罹患血栓栓塞性疾病的比例高达48．5%，而不存在任何易栓缺陷的患者罹患血栓栓塞性疾病的比例仅为2．2%，差异有显著性［24］。监测本患者蛋白C、蛋白S指标，持续存在蛋白S低于正常近1年，故考虑原发性蛋白S缺乏可能性大，因实验室条件所限，本患者未能进行蛋白S基因突变检测，不能确诊是否为原发性蛋白S缺陷，待以后开展相应工作进一步明确。

2．2治疗脾脏栓塞常规疗法多以保守治疗、抗凝治疗为主，该患者病初即存在脾脏重度肿大，凝血存在高凝状态，给予低分子肝素抗凝治疗后，仍出现脾脏栓塞，给予积极改善凝血等内科治疗，病情持续恶化，出现多脏器功能衰竭，脾脏进行性增大，存在脾破裂风险，在明确患者无多发血栓形成，遂考虑行脾脏切除术。该患者切除下的脾脏重量为1750g，远远大于成人平均重量150g，脾脏内滞留血液约1500ml以上。本患者体重24kg，体内循环血量大约为1900ml，脾脏内留存血液几乎达到正常情况下全身血量的79%。脾脏切除手术时，已开始出现脾脏膈面破裂，脾脏切除后即刻碎裂为2块。若继续内科保守治疗，则患者短时间内即会出现脾脏破裂，大出血，导致死亡，故内科保守治疗无意义，及时的脾脏切除手术，是本患者成功抢救的关键。文献报道，当肿瘤患者化疗后脾梗死，出现脾脏破裂后再行手术治疗，预后差，最终死亡。脾脏切除后，患者血红蛋白输注效果较脾脏切除前改善明显。但血小板输注后，仍会快速消耗，考虑血液高凝易栓状态尚未改善，故行血浆置换改善易栓微环境;给予急性淋巴细胞白血病化疗，使患者骨髓状态达到完全缓解;多管齐下，去除继发性的易栓因素;给予多种抗生素联合抗感染，人免疫球蛋白等支持治疗，患者血小板逐渐升高，复查抗凝血酶Ⅲ正常，血浆凝血酶原时间、活化的部分凝血活酶时间等指标恢复正常。

3总结

本例儿童急性淋巴细胞白血病诱导缓解早期出现脾脏栓塞后梗死的病例，进一步提示在儿童急性淋巴细胞白血病中血栓在一定程度上加重了患者患病程度，并增大了恶性肿瘤治疗的复杂性和困难程度，严重影响患者的预后以及生存率。提示在患者诊断急性淋巴细胞白血病早期，应完善相关易栓症的检测，如血常规、血浆凝血酶原时间、活化的部分凝血活酶时间、血浆纤维蛋白原、D－二聚体、纤维蛋白原降解产物、抗凝血酶Ⅲ等常规项目，同时应完善蛋白C、蛋白S等遗传性易栓症指标。在多种继发易栓因素作用下，又合并遗传性易栓因素，应高度警惕出现严重的血栓栓塞性疾病，导致不良预后。当患者化验指标提示高凝状态时，应尽早应用低分子肝素等进行预防，新鲜冰冻血浆含有几乎全部的凝血因子(除Ⅶ因子)及血浆蛋白，可作为凝血功能紊乱时的首选。同时应持续监测血常规、凝血功能、抗凝血酶Ⅲ等凝血与抗凝系统的动态监测，当出现不能以化疗及疾病本身变化解释的头痛、意识障碍、腹痛、肝脾进行性增大、呼吸困难等临床表现时，即使化验检查尚无明确改变时，亦应警惕血栓栓塞性疾病的发生。加强对急性淋巴细胞白血病患者高凝状态的认识及监测，以及出现栓塞表现后的抢救治疗时机把握的重视，争取做到早期监测、早期发现，及时处理血栓性疾病的发生。早期诊断、及时开始的对因治疗是治疗成功的关键。

作者：曹静 师晓东 李君惠 刘嵘 李娟娟 胡涛 张蕾 单位：首都儿科研究所附属儿童医院 血液科