肿瘤病理学护理探讨范文

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本文作者：罗巧明王慧洁单位：广东省肇庆市第二人民医院病理科广东省肇庆市端州区人民医院妇科

原发性腹膜癌（primaryperitonealcarcinoma，PPC）发生于盆腔和腹腔上皮。女性盆腔及下腹腔腹膜与女性苗勒管上皮发生来源相同，都来自体腔上皮及其邻近的间充质，具有向苗勒上皮及其间充质分化的潜能，这部分腹膜苗勒管上皮及间充质称为第二苗勒系统［1］。任何发生在女性生殖系统的肿瘤均可原发于腹膜［2］。而原发于腹膜的肿瘤发病率低，约占同期卵巢癌的7％～13．8％［3］。PPC术前误诊率高，文献报道其误诊率达87．5％［4］。现将作者遇见的1例原发性腹膜癌报道如下。

1资料与方法

1．1临床资料

患者，女，53岁，已绝经，因腹胀、腹痛1月余于2007年4月入院。查体：腹腔内大量腹水。CT检查提示：子宫右后方结节软组织影，大量腹水；血清CA125为1494．08U／mL，腹水细胞学检查查到腺癌细胞。临床考虑为晚期卵巢癌，予剖腹探查术，术中见大网膜呈饼状增厚、质硬，盆腔多个转移灶，而子宫及双侧附件均为正常大小，行肿瘤细胞减灭术（全子宫、双侧附件、大网膜、阑尾及盆腔转移灶切除）。术后检查血清CA125值降至718．33U／mL。术后以卡铂腹腔化疗及CTX静脉化疗，经多疗程化疗后，血清CA125逐渐降至43．29U／mL，腹水征阴性。于2008年1月（术后8个月），患者出现胸闷、气促。CT检查：右侧胸腔大量积液，右肺压缩，左肺未见占位性病变；血清CA125为254．96U／mL；胸腔积液细胞学检查查到腺癌细胞，同时做细胞沉渣石蜡包埋，其肿瘤细胞的免疫细胞化学表型与腹膜肿瘤表型一致（封3图1）；腹部检查未见腹水。以卡铂胸腔化疗，但患者最终于2008年5月死亡。

1．2方法

标本经10％甲醛溶液固定，常规脱水，石蜡包埋切片，HE染色，光镜观察。同时连续切片行免疫组织化学染色，采用EnVision法，所用抗体为CK7、CK20、EMA、CEA、CA125、MC。第一抗体及EnVision试剂盒均购自福州迈新公司。

2结果

2．1眼观

全切子宫一个（8cm×4cm×1．7cm），宫颈直径1．5cm，宫颈、宫腔光滑，宫体浆膜见2cm×1．5cm的粘连面，肌间未见肿物；相连左侧输卵管长6cm，直径0．5cm，左侧卵巢2．5cm×1．5cm×0．5cm，切面灰黄、灰白；相连右侧输卵管长5cm，直径0．2cm，右侧卵巢2．5cm×1．5cm×0．5cm，切面灰白、灰黄色，质软；大网膜一块22．5cm×12cm×3．5cm，呈饼状，切面为大小不等的灰白、质硬的结节；阑尾一条长3cm，直径0．3～0．6cm；子宫直肠陷窝组织2块，体积3cm×2．5cm×1cm，切面灰红、灰黄，质中；子宫膀胱腹膜反折组织1cm×1cm×0．3cm，切面灰红，质中。

2．2镜检

大网膜、子宫直肠陷窝组织、子宫膀胱腹膜反折：肿瘤细胞异型性明显，核大，核仁明显，核分裂易见，可见瘤巨细胞（封3图2），呈实性巢状、团块状、簇状排列，个别实性癌巢中央可见微乳头，可见坏死灶，间质可见砂粒体（封3图3）。子宫体、双侧输卵管、阑尾未见肿瘤，双侧卵巢表面生发上皮可见癌巢，未见卵巢实质浸润（封3图4）。

2．3免疫表型肿瘤细胞表达CK7（封3图5）、EMA（封3图6）、CA125，CEA局部表达，不表达CK20、MC。2．4病理诊断原发性腹膜低分化浆液性腺癌。

3讨论

3．1临床特征

综合文献报道，PPC的发病年龄是40～74岁（中位年龄为55．7～63岁）［4－7］，多发生于绝经后妇女。临床表现与卵巢癌相似，主要表现为腹胀、腹痛、腹部包块及腹水，腹水细胞学检查多能查到癌细胞，血清CA125升高。研究指出血清CA125可作肿瘤治疗效果观察的指标或作为肿瘤完全缓解后随访中的肿瘤标志物［8］。本例患者的血清CA125在治疗前异常高，治疗后逐渐降至正常，当患者出现胸腔转移时，又明显升高，故认为CA125可作为肿瘤治疗效果观察及随访过程中监测复发或转移的指标。

3．2病理特征

PPC的组织学类型与卵巢癌相似，其中以浆液性腺癌最常见。王美清等［5］认为，腹膜的原发性肿瘤组织相与原发于卵巢癌分化程度相同的同类型肿瘤一致，单从形态两者无法区别。2003年WHO女性生殖器官肿瘤病理学及遗传学分类指出，诊断PPC必须具备以下条件：（1）双侧卵巢大小正常或因良性病变而增大；（2）卵巢外病变比任何一侧卵巢表面的病灶体积大；（3）病变未累及卵巢，局限于卵巢表面而无间质浸润；或累及卵巢皮质但浸润灶小于5cm×5mm。美国妇科肿瘤学小组提出如下病理诊断标准［9］：（1）腹膜有散在结节和（或）腹腔特别盆腔内有局限性肿块；（2）双侧卵巢包括输卵管生理性正常大小或因良性病变增大；（3）镜下卵巢无病变或仅有表浅浸润（卵巢实质内病灶小于0．5cm×0．5cm）；（4）病理类型及镜下特点类似卵巢上皮性癌。本例患者的大网膜有弥漫性结节，而双侧卵巢均为正常大小，镜观肿瘤局限于卵巢表面而无间质浸润（图4），符合上述两个诊断标准。

3．3鉴别诊断

（1）卵巢癌腹膜种植性转移：两者在组织学和免疫组织化学上几乎不能鉴别，主要区别是PPC双侧卵巢大小正常，病变未累及卵巢或局限于卵巢表面而无间质浸润，或累及卵巢皮质但浸润灶小于5cm×5mm。（2）恶性弥漫性上皮样间皮瘤：间皮瘤多发生于男性，患者多有石棉接触史，而PPC几乎只发生于女性。间皮瘤可见双向分化区域，砂粒体少见，而PPC间质多可见到砂粒体。间皮瘤总是表达MC，不表达CEA，而PPC多不表达MC，CEA多为阳性表达。（3）胃肠道癌腹膜转移：CK7和CK20两个角蛋白，前者主要表达于原发性卵巢癌，而后者主要在消化道来源的肿瘤中表达，当CK7阳性、CK20阴性时，可排除胃肠道癌腹膜转移。

3．4治疗及预后

PPC的治疗方案主要是：肿瘤细胞减灭术结合辅助性化疗。化疗则采用以铂类为基础的静脉、腹腔联合化疗，对于不适合手术的大块肿瘤型Ⅲ或Ⅳ期患者（经细针穿刺，活检或腹水细胞学病理诊断）可考虑先行新辅助化疗，再行中间性细胞减灭术［8］。本例患者的治疗方案是：肿瘤细胞减灭术（全子宫、双附件、大网膜、阑尾及盆腔转移灶）及术后予以卡铂腹腔化疗与CTX静脉化疗，其治疗效果在检测血清CA125值的变化中得以证实。PPC的预后主要受初次手术的彻底性、类型、细胞分化程度、分期及化疗的敏感性等因素影响，综合各家报道，其平均生存期为14．6～30个月［6，10－11］。PPC可发生肝转移［12］、支气管转移［13］及脑转移［14］，出现转移后，其预后差，本例患者出现胸腔转移后4个月死亡。