医药机构医保违法违规行为专项治理方案范文

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一、起草背景

以新时代中国特色社会主义思想为指导，认真落实中央巡视组巡视我省反馈意见涉及我市的整改工作要求，深挖彻查持续打击欺诈骗保行为，确保我县医保基金安全高效运行。

根据《医疗保障基金使用监督管理条例》、《省医疗保障局关于做好2021年基金监管工作的通知》、《2021年市定点医药机构医保违法违规行为专项治理工作方案》要求，结合我县实际草拟《工作方案》，确保医保基金安全高效、合理使用。

二、主要特点

（一）多部门联动。充分发挥县打击欺诈骗保联席会议作用，及时对工作中需研究明确的事项提交会议研究并推动执行。主动与卫生健康、市场监管、纪检监察等相关部门沟通协调，加强信息互通共享，及时将有关违法违纪违规问题和线索，移送纪检监察、卫生健康和市场监管等部门，探索建立一案多查、一案多处工作机制，形成基金监管合力。

（二）坚持治理和宣传教育相结合。《工作方案》专门安排了学习教育阶段。开展“宣传贯彻条例、加强基金监管”为主题的医保基金监管集中宣传月活动。组织召开县域2021年度养老保障业务培训会，全面细致地讲解新出台的医保法规政策；通过宣传教育提升各定点医药机构依法依规办理医保业务，提供医药服务的水平。

（三）坚持宽严相济处理原则。《工作方案》明确全面摸排自2019年至2020年12月底，未查处完结的问题，进行整改销号，存量清零。对定点医药机构开展全覆盖现场检查。其中，对“三假”（假病人、假病情、假票据）问题治理追溯到2019年，并贯穿到全年基金监管工作中。

对检查抽查中发现的违法问题，按照《条例》和协议规定追回医保基金，并处以罚款。对“三假”等严重欺诈骗保问题，要追回医保基金，处以顶格罚款、暂停医保医药服务、直至解除协议，坚决做到发现一起、彻查一起、严惩一起、曝光一起。涉及违法违规的案件，及时移送相关部门依法严肃处理；构成犯罪的，移送司法部门追究刑事责任。

三、主要内容

一、工作目标

以新时代中国特色社会主义思想为指导，以人民健康为中心，坚持把基金监管作为医保工作的生命线，以整治太和医疗机构骗保问题为切入点，扎实在全县开展定点医药机构医保违法违规行为全覆盖专项治理工作,以零容忍态度严厉打击欺诈骗保、套保等违法违规行为，通过开展日常检查、专项检查、智能审核、病案评审、线索查办等方式，织牢织密医保基金安全网，确保医保基金安全高效、合理使用，不断增强人民群众的医疗保障获得感。

二、工作重点

坚持监督检查全覆盖与抓重点补短板相结合，坚持清存量与遏增量相结合，坚持强化外部监管与加强内部管理相结合，在全面治理定点医药机构违法违规行为同时，重点整治“假病人”“假病情”“假票据”等“三假”欺诈骗保问题和定点专科医院、一级综合医院等医疗乱象。治理的重点内容：

（一）定点医疗机构违规问题

1.医保管理问题

（1）未建立医疗保障基金使用内部管理制度，没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作，没有宣传贯彻医保政策；

（2）未按照规定建立账务管理制度，妥善保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料；

（3）未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据；

（4）未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息；

（5）未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息；

（6）除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务；

（7）拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况。

2.一般违法违规问题

（1）分解住院、挂床住院；

（2）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；

（3）重复收费、超标准收费、分解项目收费；

（4）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

（5）为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；

（6）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；

（7）导致医疗保障基金损失的其他违法行为等。

3.欺诈骗保问题

（1）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；

（2）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；

（3）虚构医药服务项目；

（4）其他骗取医疗保障基金支出的行为。

（二）定点零售药店违规问题

（1）经营地址、法定代表人变更登记后未向医保管理部门报备的；

（2）未建立财务管理制度，无财务账目、会计凭证，未落实医保智能监控相关要求，未执行药品“进、销、存”管理制度；

（3）未凭处方销售处方药或按规定登记销售的；

（4）串换药品(医用材料、器械)，将药品(医用材料、器械)以外的其他物品纳入医疗保障基金结算；

（5）为他人利用医疗保障凭证套取医疗保障基金提供帮助；

（6）与非定点零售药店串通，将非定点零售药店发生的费用纳入基本医疗保险信息系统结算或者基本医疗保险个人账户支付；

（7）拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况的；

（8）其他骗取医疗保障基金支出的行为。

三、工作步骤和措施

（一）学习教育阶段（3-12月）

1.召开全县定点医药机构医保违法违规行为专项治理工作暨警示会议

2.组织医保政策、基金监管业务培训，学习宣传贯彻两《办法》、一《条例》。

3.开展“宣传贯彻条例、加强基金监管”为主题的医保基金监管集中宣传月活动。

4.组织召开以“四看四促”为主要内容的“三个以案”警示教育，开展理想信念和法纪教育。

（二）存量问题清零阶段（3-6月）

3-4月份，全面摸排自2019年医保局组建以来至2020年12月底，经飞行检查、现场检查、信访举报、自查自纠发现但未查处完结的问题，进行整改销号，存量清零。做到逐项清查、建立台账，并明确责任人员、时间表和路线图。6月20日前，全面总结历史问题清零情况后形成书面材料报市医保局。

（三）现场检查全覆盖阶段（4-7月）

整合监管力量，明确任务分工，对县内全部定点医药机构2020年6月1日至2021年5月31日医保基金管理责任制落实情况和医保政策执行情况开展全覆盖现场检查。其中，对“三假”（假病人、假病情、假票据）问题治理追溯到2019年，并贯穿到全年基金监管工作中。定点零售药店现场检查在10月31日前完成全覆盖现场检查任务。制定现场检查清单，对定点医药机构开展现场检查，认真填写检查清单内容并妥善保存备查。

（四）抽查阶段（8-10月）

积极抽调力量，配合省、市医保局开展飞行检查和县、市交叉互查。

对检查抽查中发现定点医疗机构医保管理和一般违规违法问题，要责令改正，约谈有关负责人，造成医保基金损失的，按照《条例》和协议规定追回医保基金，并处以罚款。

对检查抽查中发现定点医疗机构“三假”等严重欺诈骗保问题，要严格按照《条例》和协议规定追回医保基金，处以顶格罚款、暂停医保医药服务、直至解除协议，坚决做到发现一起、彻查一起、严惩一起、曝光一起。

涉及违反其他法律、行政法规的，及时移交有关主管部门依法处理；构成犯罪的，一律移送司法部门追究刑事责任。

（五）总结完善阶段（11-12月）。

认真总结专项治理中的好经验、好做法，把专项治理期间形成的有效措施制度化、常态化，于11月10日前将专项治理情况报告及相关典型案例报送市医保局。

四、工作要求

（一）提高认识，加强领导。各定点医药机构要以太和医疗机构骗保问题为反面教材，增强政治意识，提高政治站位，加强组织领导，落实基金监管主体责任。积极配合检查，按规定保管好单位财务账目、会计凭证、住院病历、药品及耗材出入库记录等资料备查。乡镇卫生院要加强对对辖区内村卫生室监管，做到检查全覆盖，并建立工作台账。各单位对专项治理中发现的问题，要做到不掩饰、不回避、不推诿、不护短，确保保质保量完成专项治理工作任务。

（二）规范程序，严肃查处。要依法依纪依规开展检查，严格落实行政执法三项制度，规范检查流程和信息披露等工作，认真填写相关执法检查文书，妥善保存收集到的相关文字、音像资料等材料。要以《条例》实施为契机，加大行政处罚力度，加大对个人特别是公职人员医保违法违纪违规行为的追责力度。正确行使自由裁量权，公平公开公正处理检查中发现的违法违规行为，及时曝光违法违规典型案例，不得瞒报、漏报、虚报。

（三）加强配合，形成合力。要充分发挥联席会议作用，及时对专项治理工作中需要研究明确的事项提交会议研究并推动执行。积极主动与卫生健康、市场监管、纪检监察等相关部门沟通协调，加强信息互通共享，及时将有关违法违纪违规问题和线索，移送纪检监察、卫生健康和市场监管等部门，探索建立一案多查、一案多处工作机制，形成基金监管合力。加强医保诚信体系建设，及时曝光违法违规案例，形成震慑力。

（四）严守纪律，廉洁检查。检查人员必须严格遵守廉政纪律规定，廉洁自律，依法依规开展检查。自觉维护良好的营商环境，建立亲清政商关系，尽量减少执法检查对定点医药机构正常生产经营秩序地干扰。严禁利用工作之便刁难检查对象，不得收受检查对象的财物和接受宴请等。