医保违法违规行为专项治理工作方案范文

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按照省、市医保局部署要求，为进一步深化打击欺诈骗保专项行动，全面做好全覆盖式现场检查和分类推进医保经办机构和定点医疗机构违法违规行为专项治理工作，结合全县实际，制定本工作方案。

一、工作原则

全覆盖现场检查以县医保局和县医保中心为责任主体，对辖区内全部定点医药机构开展一次预先告知的全覆盖式现场检查，严格按规定向社会公开行政执法基本信息、结果信息；两类机构医保违法违规行为专项治理以医保经办机构和定点医疗机构为重点，坚持监督检查全覆盖与抓重点补短板相结合、自查自纠与抽查复查相结合、强化外部监管与加强内控管理相结合，纵深推进打击欺诈骗保专项行动，严厉打击医疗机构内外勾结欺诈骗保行为。

二、工作目标

（一）县医保中心负责辖区内定点医药机构全覆盖现场检查率100%；

（二）经办机构和定点医疗机构自查自纠率达到100%，县医保局对同级经办机构（含承办大病保险的商业保险公司）的检查率达到100%；

（三）县医保局对一、二级医疗机构的抽查复查率分别达到10%、30%以上；对辖区内上年度基金结算额前30名的定点零售药店进行抽查；

（四）市医保局对市、县两级经办机构（含承办大病保险的商业保险公司）的抽查复查率达到100%；对一、二、三级医疗机构的抽查复查率分别达到10%、30%、50%以上；对市本级和各县（市、区）上年度基金结算额前20名的定点零售药店进行抽查；

（五）省医保局对上年度基金结算额前20名的定点零售药店的抽查复查率达到10%；省医保局对全省市级医保经办机构的抽查复查率达到30%以上，对全省三级甲等定点医疗机构的抽查复查率达到10%以上。

三、治理重点

（一）经办机构。内控（审）制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用、虚假参保、虚假缴费、违规拖欠定点医药机构费用，以及内部人员“监守自盗”“内外勾结”等行为。

（二）定点医疗机构。挂床住院、诱导住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、超标准收费、重复收费、串换项目收费、不合理诊疗及其他违法违规行为。

（三）第三方承办机构。承办大病保险等业务的商业保险公司不按规定履行协议，费用审核不合规、支付结算不及时、资金使用不规范、服务效率低等行为。

（四）定点零售药店。陈列销售医保规定范围之外的生活用品，伪造虚假凭证或串通参保人员利用医保个人账户兑换现金，不严格执行慢性病管理规定，为慢性病患者虚开发票、串换药品，为非定点零售药店或其它机构提供费用结算，使用社保卡套取药品倒买倒卖等违法违规行为。

四、实施步骤

（一）制定方案（4月30日前完成）。县医保局按照全市统一的工作方案制定具体工作方案，并上报市局。

（二）全覆盖现场检查和两类机构专项治理工作同步推进（5月7日-9月20日）。

1.全覆盖现场检查。县医保中心负责对辖区内定点医药机构的全覆盖检查，县医疗集团配合县医保中心对一级以下医疗机构的全覆盖检查工作，9月20日前完成。

2.两类机构专项治理

（1）自查阶段（5月底前完成）。县医保中心组织辖区内经办机构和定点医疗机构对照检查内容和问题清单开展自查自纠（自查的相关数据起止时间为2018年1月1日至2020年5月31日），填写《经办机构自查情况统计表》、《定点医疗机构自查情况统计表》（附件1、2），并报送市医保中心和县医保局。

（2）整改落实阶段（6月10日前完成）。经办机构和定点医疗机构要对照自查发现的问题，认真剖析原因，逐项整改落实，并向县医保局书面报送自查报告，列明自查问题和整改落实情况。定点医疗机构要主动发现、及时整改、退还违规医保资金尚未造成医保基金重大损失的，可以从轻、减轻或免予处罚。6月10日前县医保中心和各级定点医疗机构要将《经办机构自查情况统计表》、《定点医疗机构自查情况统计表》汇总并形成自查报告，报送市医保中心和县医保局。

（3）检查阶段（9月20日前完成）。县医保局以县级经办机构和商保公司为重点，县医保中心以一、二级医疗机构和药店为重点开展检查，通过购买第三方服务或邀请审计、卫生健康等部门共同参与的方式进行，发现自查自纠不到位、仍然存在违法违规使用医保基金的行为，依法从严顶格处理，并公开曝光。县医保局抽查复查工作同步进行。9月20日前，县医保中心将专项治理工作总结报送市医保中心和县医保局。

五、工作要求

（一）深化思想认识。党中央、国务院高度重视医保基金监管工作，多次就保障医保基金安全作出重要批示指示，各单位要提高站位、凝聚共识，切实增强做好专项治理工作的责任感和使命感。

（二）强化打击合力。充分利用打击欺诈骗保工作联席会议机制，加强与公安、卫健委、药监等部门的沟通协作，加强信息共享，强化联合执法，实施联合惩戒。综合运用协议管理、行政处罚、司法移送等手段增强打击合力，形成高压震慑。

（三）压实监管责任。各单位要加强统一领导，主要负责同志要亲自抓，加强统筹谋划和工作调度，加大行政执法检查和督导力度。经办机构要通过协议监管、费用监控、稽查审核落实基金监管“守门人”责任。要强化激励和问责，对工作任务完成好的部门和个人给予表扬，对工作落实不力的给予批评，对涉嫌失职渎职的，严肃追究法纪责任。

（四）严肃查处问责。以专项治理为契机，以典型案件为突破口，纵深推进专项治理。通过曝光一批典型案件、依法移送一批涉案违法人员、取缔一批违法违规医疗机构医保定点资格、取消一批违法违规医保医师资格、问责一批履职尽责不到位的公职人员，发挥警示和震慑作用，确保专项治理行动取得实效。

（五）强化舆论引导。以医保基金监管集中宣传月活动为契机，推动打击欺诈骗保宣传工作常态化、长效化。专项整治工作中，要利用医保官网、微信公众号、广播电视、警示会议等形式，对多次违规、恶意套保、钻医保扶贫政策空子、内外勾结等骗保行为，及时给予通报曝光。

（六）加强信息报送。从5月份开始，每月2日前县医保中心向市医保中心和县医保局报送《打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理情况统计表》（附件3、4、5、6）。县医保中心负责全县专项治理和两类机构自查统计报表汇总工作，分别报送市医保中心和县医保局备案。