意外伤害医疗保险实施方案范文

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为进一步完善新农合医疗保障体系，妥善解决参合农民在生产、生活、劳动中出现的无他方责任人的意外伤害医疗保障问题，依据2012年国务院下发的《社会保障“十三五”规划纲要》、卫生部、财政部、民政部联合下发的《关于做好2012年新型农村合作医疗工作的通知》的要求，和省卫计委、财政厅联合下发的《关于省2014年新型农村合作医疗统筹补偿方案基本框架的通知》的要求，结合我县近两年意外伤害住院补偿实际，经2014年7月16日县人民政府第二十次常务会研究决定，制定此方案。

一、意外伤害补偿对象、投保人及承办机构

1、投保人：县新型农村合作医疗管理中心（甲方）；

2、承办机构（保险人）：中华联合财产保险股份有限公司中心支公司营销服务部、中国人寿保险股份有限公司支公司（两家公司以下简称乙方）

3、补偿对象（被保险人）：2014年新型农村合作医疗参合农民。

二、意外伤害保险基金（投保基金）

2014年意外伤害投保基金，在2013年意外伤害实际补偿基金614万元的基础上下降20万元，按照参合群众每人16元的标准从新农合总基金中提取划转，不再向参合群众个人另行收取。

2014年1月1日以后至本方案施行之日，已在县新农合管理中心报销的，乙方仅向县财政局新农合基金专户支付补偿金。2014年1月1日至2014年12月31日期间出院，未在县新农合管理中心办理报销手续的参合农民，意外伤害住院一律由乙方给予补偿。

三、意外伤害补偿标准

1、封顶线10万元，包括年度内意外伤害补偿、一般疾病住院补偿、正常分娩补助门诊补偿和二次补偿累计计算。如新农合补偿标准调整，意外伤害补偿标准随着调整。

2、县、乡两级医疗机构就治的，享受与我县同级别医疗机构补偿标准。

四、意外伤害补偿范围

意外伤害是指遭受外来的、突发的、非本意的、无他方责任的客观事件直接致使身体受到伤害。

2014年度参合群众因无责任方的意外伤害在各级新农合定点医疗机构住院发生的费用，且符合《省新农合报销药物目录》内药品费用和《省新型农村合作医疗诊疗项目补偿规定》内诊疗费用，按规定标准补偿。

不予补偿的情况：

1、战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；

2、核爆炸、核辐射或核污染；

3、《省新型农村合作医疗诊疗项目补偿规定》、《省新型农村合作医疗报销药物目录》规定不予补偿的项目和费用。

五、意外伤害保险期限：

自2014年1月1日—12月31日。保险期满被保险人治疗仍未结束的，2015度所产生的医疗费用按县新农合2015年补偿方案执行。

六、区域划分及拨款金额

1、中华联合财产保险股份有限公司营销服务部负责区域：七、意外伤害补偿程序

（一）报案。参合人员因遭受外来的、突发的、非本意的、无他方责任的客观事件直接致使身体受到伤害，在本县范围内定点医疗机构住院的，患者本人或亲属应在事故发生后48小时内（在县外定点医疗机构诊治的，应在住院5日内）及时向保险公司报案，报案时需将患者的姓名、性别、年龄、身份证号、医疗卡号、家庭住址、电话号码、受伤时间、地点和详细原因、治疗机构信息，向中华联合财产保险股份有限公司中心支公司营销服务部或中国人寿保险股份有限公司支公司详细说明。

中华联合财产保险公司全国24小时报案热线；

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（二）查勘登记、告知索赔手续。中华联合财产保险股份有限公司或中国人寿保险股份有限公司接到报案后派查勘人员进行查勘登记，市区内住院的在7个工作日、市区外住院的在15个工作日内进行查勘。对属于保险责任的，由查勘员出具相关索赔手续提供告知书，详细列明索赔所需资料。对不属于保险责任的，由中华联合财产保险股份有限公司或中国人寿保险股份有限公司在出具查勘报告后3日内通知患方不予补偿并做好正确解释。

（三）索赔资料提交。属于保险责任的，参合患者在未实行网络直报的定点医疗机构诊治的，个人先垫付费用治疗，出院后15日内持被保险人相关索赔手续向中华联合财产保险股份有限公司中心支公司营销部或中国人寿保险股份有限公司支公司受理岗位工作人员提交资料；参合患者在实行网络直报的定点医疗机构诊治的，实行出院即报，索赔资料由经治医疗机构提交。中华联合财产保险股份有限公司中心支公司营销部或中国人寿保险股份有限公司支公司组卷审核无误后赔付至被保险人指定账户。

（四）赔偿时限。乙方在接到被保险人的完整理赔手续后，在事实清楚、材料齐备的前提下，确定属于保险责任的，乙方在10个有效工作日内支付赔款。

七、承保与补偿管理

（一）由商业保险机构承办新农合意外伤害补偿是新农合制度一项创新性工作，能充分发挥保险机构查勘业务优势，有效保障新农合意外伤害补偿的公平、公正、公开、及时。为保障我县试点工作的顺利开展，各有关单位、各定点医疗机构要提高认识，加大宣传力度，营造良好的宣传氛围，做到家喻户晓。

（二）为便利参合群众意外伤害医疗费用补偿，中华联合财产保险股份有限公司中心支公司营销部或中国人寿保险股份有限公司支公司要在合管中心设立办公窗口，配备专职人员和办公设备，受理被保险人意外伤害住院医疗保险的赔偿业务。

（三）县卫生局新农合管理中心要加强对县内定点医疗机构医疗服务行为的监督检查和业务指导，协调定点医疗机构积极配合保险公司的核实查勘工作，及时处理出现的问题。

（四）各级定点医疗机构对意外伤害住院患者实行首诊负责制，接诊医生要详细询问患者的意外伤害史，如实书写医疗文书，为意外伤害医疗保险补偿提供依据。对故意隐瞒受伤史不如实填写受伤原因的一律按虚假医疗文书处理，并由乙方根据《保险法》有关规定处理。

（五）各级定点医疗机构对符合条件的外伤住院患者要按病历复印规定为患者复印病历，严格按要求出具相关的资料，坚决避免弄虚作假、伪造病历、假处方和假收据现象发生，否则，按照《省新型农村合作医疗违纪违规责任追究管理办法》和《保险法》相关规定严肃处理，构成犯罪的依法追究刑事责任。

八、本方案自之日起实施。