整改新型农村合作医疗实施策略范文

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为加快新型农村合作医疗制度建设步伐，有效防止农民因病致贫、因病返贫，提高农民健康水平，促进农村经济社会全面发展，根据中央、关于建立新型农村合作医疗制度的有关政策，结合开展人人享有基本医疗卫生服务试点工作和《市年新型农村合作医疗实施方案》精神，根据实际，特制定本方案。

一、目标及原则

（一）目标

1、以人人享有基本医疗卫生服务为目标，建立适应农村经济发展水平和农民健康需求的新型农村合作医疗制度。逐步解决农民看病难、看病贵，因病致贫、因病返贫的问题，使农民平均期望寿命、孕产妇死亡率、婴儿死亡率等主要健康指标达到西部省会城市中上水平。

2、严格执行全区“三统一”政策及新型农村合作医疗基本药品目录，实行药品目录管理，使农民的医疗费用有所下降。

（二）原则

1、坚持政府组织引导，尊重群众意愿，多方筹措资金，报销及时兑现的原则；

2、以收定支、收支平衡、略有节余、保障适度的原则；

3、住院统筹、低水平、广覆盖、解决基本医疗的原则；

4、公开、公平、公正的原则；

5、坚持合作医疗基金专款专用、专户储存、封闭管理、定期监督、合理使用、滚动发展的原则；

6、方便群众、就近医疗、降低费用的原则。

二、组织管理

（一）成立区新型农村合作医疗工作领导小组，领导小组由政府区长为组长，分管卫生工作的政府副区长为副组长，卫生局、统计局、监察局、民政局、财政局、审计局、农牧局、经发局、残联、各镇政府等为成员单位，负责全区新型农村合作医疗的管理和协调工作。领导小组办公室设在卫生局，范生军兼任办公室主任。

(二）成立区新型农村合作医疗管理中心，为卫生局下属的全额拨款事业单位，配备工作人员名，接受区新型农村合作医疗工作领导小组的领导，承担新型农村合作医疗管理具体事务。

（三）两镇负责本辖区新型农村合作医疗工作的组织实施。

三、筹资管理

（一）参保对象。凡具有区户籍的农村居民均可在户籍登记地参加新型农村合作医疗。必须以户为单位参合，其家庭成员全部参加新型农村合作医疗。

（二）筹资标准。中央财政对参加新型农村合作医疗的农民补助标准为每人每年元。与市、区级财政补助共元，其中财政对参合农民每人每年补助元、市财政每人每年补助元，区财政每人每年补助元；对的移民吊庄乡镇参合农民由财政每人每年补助元、区财政每人每年补助元。农民的缴费标准以家庭为单位，每人每年不低于元（移民吊庄乡镇参合农民每人每年缴纳元，由市财政补助元）。

（三）筹资方式及时间。采取以区政府领导组织收缴农民新型农村合作医疗资金的方式。农民缴纳的合作医疗资金由两镇负责筹集，在每年的月份组织收缴下年度农民的新型农村合作医疗资金，并在月底前上缴区新型农村合作医疗基金专户。区财政于次年的2月底前将当年配套补助资金拨付到新型农村合作医疗基金专户，并及时将中央、、市财政补助资金拨付到新型农村合作医疗基金专户。

（四）特殊人群筹资。农村低保户、五保户、残疾人、重点优抚对象，可凭有关部门的证明，经审核后免收其个人应缴资金。免缴的资金由区民政部门和残联代缴。

四、基金管理

(一)原则

新型农村合作医疗资金实行专户储存，专帐管理，独立核算，专款专用，做到银行管钱不管账，经办机构管账不管钱，实现基金收支分离，管用分开，封闭运行。

(二)资金管理机构的确定

选择网点覆盖面广、信誉好、服务质量高的国有商业银行作为基金银行。财政部门必须在银行设立基金专用账户。合作医疗经办机构管帐，资金使用报同级财政部门审核后，由银行支付，审计、监察部门监督，严格按照资金管理的原则进行管理。

（三）资金的收缴、支出与分配

1、新型农村合作医疗资金收缴。资金收取要详细登记《新型农村合作医疗资金收缴登记表》，并出具“财政厅统一收据”，同时在《新型农村合作医疗证》上“统筹资金交费记录”一栏中登记签名盖章方可生效。各村委会收缴的合作医疗资金，必须于日内上缴镇政府，确保专款专用。各镇收到合作医疗资金审核无误后，必须于日内上缴区财政局新型农村合作医疗基金专户。

2、建立风险基金。第一年按照各级财政补助总额（不包括农民个人缴费）的提取风险基金，以后每年按照各级财政补助总额的提出风险基金，新型农村合作医疗管理中心必须在每年的月日以前将风险基金足额提出上缴财政局风险基金专户，风险基金主要用于弥补统筹基金的不足。

3、设立门诊基本医疗服务药品基金。以村为统筹单位，按参合农民每人每年元的标准设立门诊基本医疗服务药品基金，主要用于购买基本用药。

4、设立住院统筹基金；按参合农民每人每年元的标准，设立统筹基金，主要用于住院医药费用的报销和符合计划生育政策住院分娩费用的补偿。

5、新型农村合作医疗管理中心选择信誉好的商业银行，设立支出帐户，由财政局每月预拨一定的经费到支出户。参合农民在各医疗单位核销的门诊、住院费用，由各医疗单位按月向合作医疗管理中心申报，经审核后由合作医疗管理中心拨付各医疗单位。新型农村合作医疗管理中心将每月报销费用单据交财政局审核后，财政局拨付下一个月的经费。

五、合作医疗的补偿

(一)补偿标准

1、门诊医药费用：参合农民持《新型农村合作医疗证》到本村定点村卫生室就诊，由定点村卫生室为参合农民提供种一般性疾病的诊疗和种药品的基本医疗服务，每次只向参合患者收取元药事费，其他费用不再收取。定点村卫生室每月将前一个月的用药清单、处方和用药计划上报区合管中心，合管中心按照所上报的用药计划予以核拨。按照参合农民每人每年元的标准，实行村级统筹，超出不补，结余归入住院统筹。具体按照《市区开展人人享有基本医疗卫生服务试点实施方案》执行。

参合农民历年结余的家庭帐户资金可在定点乡镇卫生院及二级定点医疗机构就诊核销。

2、住院医药费补偿：参合农民因病住院治疗，按比例分级报销，一年内每家庭住院报销最高限额为元。

3、设立起付线：设定起付线的原则是乡镇卫生院最低，为元；二级医院次高，为元；三级医院较高，为元；非定点医疗机构最高，为元。

4、具体报销比例：

（1）定点乡镇卫生院起付线以上，报销。

（2）二级定点医疗机构起付线以上，报销。

（3）三级定点医疗机构起付线以上，报销。

（4）非定点医疗机构起付线以上，报销。

5、住院分娩的报销：符合计划生育政策的正常产每例补偿元，剖宫产纳入住院统筹按比例报销。

6、参合农民住院使用医用特殊材料和输血费用实行按比例报销，使用国产医用特殊材料按照的比例报销，使用进口医用特殊材料按照的比例报销，血液费按照的比例报销。

7、新生儿费用随参合母亲享受新农合各项补偿。年月日及以后出生的新生儿开始享受新农合各项补助，享受时间为半年。新生儿住院补偿包括住院、诊疗、检查、药品等基本医疗费用，不包括生活及与生活相关和预防保健类的其他费用。新生儿随参合母亲享受新农合住院补偿费用与参合母亲分别结算，新生儿出生时产生的住院费用不另设起付线，按比例报销，新生儿随母亲出院后截至当年月日再次住院产生的住院费用按一般参合人员进行报销，新生儿住院费用报销列入家庭封顶线之内。

8、跨年度住院病人，在本年度月日以前入院所产生的医疗费用纳入本年度报销。

9、不予报销的费用

（1）新农合不予报销费用的服务项目

a、挂号费（包括急诊挂号费、计算机预约挂号费）；

b、院外会诊费（包括本地院际会诊费、外阜院际会诊费、远程会诊费）等；

c、尸体整容费、尸体存放费、离体残肢处理（包括死婴处理）费；

d、眼科的验光费、镜片检测费；

e、中医辨证施膳指导费、中药特殊调配费；

f、就医交通费、伙食费、营养费、陪人费、损害物品赔偿费、取暖费、电话费、空调费、新生儿费用中的生活（奶粉、尿不湿等）和与生活相关（宝宝纪念册、纪念币、照片、摄像、剪脐带、脐带血保存、胎毛纪念品等）的费用；

g、住院者一人普通病床床位费之外的床位费等。

（2）新农合不予报销的非疾病诊疗项目

a、各类美容、健美项目，非功能性整容、矫形手术项目。主要包括：重睑成形术、激光重睑成形术、双行睫矫正术、眼袋整形术、斜视矫正术、隆鼻术、隆鼻术后继发畸形矫正术、弱视矫治、隐形眼镜配置、口吃矫治、计算机言语疾病矫治、计算机嗓音疾病评估、唇腭裂手术、祛斑、色素沉着、腋臭、脱发、吸脂、穿耳眼、祛手疣、激光脱毛术、电解脱毛治疗、激光除皱术、胡须再造术、粉刺去除术、隆颞术、隆额术、隆颏术、颏下脂肪袋整形术、酒窝再造术、除皱术、激光除皱术、毛发移植术、纹饰美容术、隆乳术、隆乳术后继发畸形矫正术、乳头乳晕整形术、阴茎延长术、阴道缩紧术、处女膜修补术等项目的费用；

b、减肥、增胖、增高、增智项目的费用；

c、健康体检（用于消化沉淀的门诊统筹补偿基金、经过批准的健康体检除外）、婚前体检、求职体检、离境体检的费用；

d、生殖与辅助生殖项目费用，产后恢复期体疗费；

e、预防、保健性诊疗项目费用（如：疫苗接种、预防用药、疾病普查、疾病跟踪随访等）；

f、尸体解剖费用、尸体防腐处理费用；

g、医疗鉴定费（含医疗事故鉴定费），医疗咨询费（如：心理咨询、健康咨询、疾病预测费等）；

h、康复功能评定、运动疗法及功能训练费用；

i、非疾病治疗需要的高压氧仓费。

（3）新农合不予报销的诊疗设备、材料

a、安置、使用眼镜、义眼、义齿、义肢、助听器等康复性器具的费用；

b、安置、使用各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械，如：按摩器、轮椅车、各种家用检测治疗仪、背甲、腰围、颈围、骨托、肾托、宫托、牙托、磁疗胸罩、磁疗背心、磁疗裤、磁疗褥、磁疗鞋、畸形鞋垫、护膝、护腕、护肘、疝气袋、提睾带、健脑器、拐杖、药枕、药垫、止痛泵、热敷带（袋）等的费用；

c、安置、使用埋藏式自动复律除颤器（ICD）的费用；

d、物价部门规定可以单独收费的一次性医用材料之外的其他的一次性医用材料。

（4）新农合不予报销的治疗项目

a、各类器官或组织移植的器官源及组织源（不含器官保护液）的费用；

b、除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、造血干细胞移植、肝移植外的其他器官或组织移植的费用；

c、前牙美容修复术、牙脱色术、牙齿漂白术、口腔种植治疗设计、口腔种植、正畸治疗、牙再植术、牙移植术、牙种植体植入术、牙齿矫正、牙齿镀金加工、配金加工、贵金属材料加工、牙科烤瓷等费用；

d、气功疗法、音乐疗法、心理疗法、保健性的营养疗法、磁疗、按摩和电按摩等辅助性治疗项目费用；

e、眼科准分子激光治疗仪的治疗费用。

（5）新农合不予报销并且应当由医疗机构全部自行承担的项目

a、非紧急情况下，超越权限开展的业务产生的费用。如：违反《医疗机构管理条例》的规定，超越《医疗机构执业许可证》许可的诊疗科目开展业务所产生的费用；违反《市医疗机构手术分级管理暂行规定》等技术准入管理政策，超越手术权限实施的手术发生的费用，等等。

b、非紧急情况下，由不具备法定资格的人员实施的诊疗产生的费用。如：没有《护士执业证书》的人员实施的护理服务产生的费用；内科医生给患者实施的外科手术产生的费用，等等。

c、非紧急情况下，应当通过达标验收方可开展的业务，医疗机构在没有通过达标验收的情况下实施的相应诊疗产生的费用。如：消毒供应室、手术室没有通过达标验收者开展手术业务产生的费用；产科没有通过达标验收者开展产科业务产生的费用；内镜清洗消毒没有通过达标验收者开展内镜业务产生的费用，等等。

d、违规收费。如：医疗机构自立名目收费、重复收费、分解项目收费、超过国家规定的收费标准收费，等等。

e、由于医疗机构或其工作人员的过错导致或者增加的费用。如：因医疗事故、医疗差错而导致或者增加的费用，等等。

f、使用上级明令淘汰的诊疗技术、设施设备，或者不合格的药品、卫生材料、诊疗器械、设施设备等发生的费用。

g、应当取得参合患者知情同意方可提供的服务，医疗机构或其工作人员没有取得就提供服务产生的费用。

h、医疗机构或其工作人员诱导“参合”患者的服务需求导致或者增加的费用。

i、由于医疗机构或其工作人员过错，导致的“搭车开药”、“串换”药品或者卫生材料、“挂帐吃药”、套取新农合基金而发生的费用。

j、过度治疗、过度检查发生的费用。

k、没有诊疗依据而实施的诊疗发生的费用。

L、与治疗疾病无直接关系的诊疗费用。

m、科研性、临床验证性的诊疗发生的费用。新农合药品、卫生材料管理政策明确规定由医疗机构自行承担的药品、卫生材料费用。

n、法律法规规定应当获得批准方可使用，但医疗机构没有获得批准就使用的诊疗设备、诊疗项目（或技术）所发生的费用。如：没有取得有效的配置许可证而购置、使用核磁共振、CT、放疗设施等大型设备开展诊疗发生的费用。

p、市以上新农合管理机构、卫生行政部门规定，或者定点医院与新农合经办机构协议约定的由医疗机构承担的其他费用。

（6）新农合不予报销的其他项目

a、性功能障碍的诊疗费用。

b、、烟、酒等物质成瘾症的诊疗费用。

c、应由生育保险支付的诊疗费用。

d、应由计划生育方面支付的计划生育费用。

e、因刑事案件、交通事故(无第三责任人的纳入报销)、工伤、职业病、酗酒、打架斗殴、自残、自杀造成的伤害所发生的费用。

f、在市内非新农合定点医疗机构诊疗所发生的费用（急诊急救除外）。

g、在非法医疗机构诊疗发生的费用。

h、新农合药品、卫生材料管理政策明确由参合患者自行承担的药品、卫生材料费用。

i、市以上新农合管理机构、卫生行政部门规定的新农合不予报销的其他费用。

（二）补偿程序及办法

1、门诊医药费用：参合农民在定点村卫生室就诊时，持《合作医疗证》免就诊挂号及视、触、扣、听等物理检查费，按成本提供30种一般性疾病诊疗和74种药品的基本医疗服务。村卫生室每提供一次基本医疗服务向服务对象收缴1元药事费，所用药品免费提供，村卫生室需填写《区人人享有基本医疗卫生服务费用登记表》，并在《合作医疗证》门诊费用报销记录栏内按药品金额记帐。

2、参加新型农村合作医疗人员历年结余的家庭帐户资金可在定点乡镇卫生院及二级定点医疗机构就诊核销。参合农民持《医疗证》到所在地定点医疗机构门诊就医，其医疗费用直接由定点医疗机构在《医疗证》上核销，医疗机构必须填写门诊医药费用核销登记册，并由参合人员（或其家属）在登记册上签字。定点医疗机构凭合作医疗处方和门诊医药费用核销登记册到区合作医疗管理中心结算。

3、住院医药费用：参合农民在定点医疗机构的住院医药费用由定点医疗机构按有关规定直接报销，报销费用经合作医疗管理中心审核后每月向定点医疗机构拨付。在非定点医疗机构的住院医药费先由本人垫付，出院凭定点医疗机构转院单、出院证、有效发票、本人身份证或户口薄原件及复印件、《合作医疗证》和住院费用清单（住院分娩的产妇还需持计生部门核发的《准生证》）到管理中心审核报销。

4、参合农民患病需到非定点医疗机构住院治疗的，必须有定点医疗机构出具诊断及转诊证明，到合管中心审批后方可转诊。

5、参合农民因外出打工、经商、上学等原因需要在境外急诊治疗，可就近在当地合法医疗机构住院治疗，在住院治疗后3日内将患者参合基本情况、住院医疗机构基本情况、联系电话报区合管中心备案。

（三）优惠政策

1、建立“封顶又保底”政策。即农民在住院报销时，报销费用低于元，按元给予补偿。最高限额不超过封顶线。

2、全市定点医疗机构相互确认。各县（市、区）的定点医疗机构相互确认，按照本县区同样的起付线、补偿比例和封顶线进行报销。

六、医疗服务管理

(一)定点医疗机构管理

卫生行政部门要根据准入条件确定新型农村合作医疗定点医疗服务机构，与其签订具有法律效力的合作医疗服务协议，明确双方的责任、义务和权利，并在实施中加强监管力度，实行动态管理。定点医疗机构要做到优化服务环境，改善服务态度，降低服务成本，简化就诊手续，方便患者就医，确保参合农民的权益。要制订和完善诊疗规范，实行双向转诊制度，切实加强监管，严格执行药品目录，有效控制医疗收费标准，不断提高医疗服务质量，向农民提供合理、有效、质优、价廉的医疗卫生服务。新型农村合作医疗经办机构在审核诊疗项目和费用账目时，如发现定点医疗机构有违反新型农村合作医疗制度相关规定的情况，不予核销，已发生费用由定点医疗机构承担。对严重违犯新农合医疗规定的，视情节给予取消定点医疗机构资格或者追究有关领导和当事人的责任。

(二)加强药品质量和购销的监管

新型农村合作医疗管理中心要规范定点医疗机构用药行为。推行基本用药目录和收费标准，并向社会公布，接受监督。

(三)加强制度建设，规范服务行为

各类定点医疗卫生机构要建立健全各项管理规章制度和技术操作规程，规范服务行为，加强质量控制，做到合理检查，合理用药，合理收费，严格执行全区药品“三统一”政策及《新型农村合作医疗基本药品目录》，保障农民用药安全。

(四)控制医疗费用

1、合理确定支付范围。制定新型农村合作医疗基本用药目录和基本检查项目，合作医疗不予报销项目等相关规定，限定合作医疗的支付范围。

2、建立逐级转诊制度。建立严格的转诊审批制度，既保证需要转诊的病人及时转诊，及时治疗，又控制不应该转诊的病人转出，保证合作医疗资金的合理使用，杜绝不必要的浪费。

3、审查和监控医疗费使用。新型农村合作医疗管理中心要定期对定点医疗机构的服务行为进行检查监督，考核评价，对严格执行合作医疗管理规定并做出突出成绩的给予表彰奖励，对发现的问题要及时提出整改意见，限期整改，对严重违规违纪行为要根据有关规定严肃查处。

七、工作职责

(一)新型农村合作医疗工作领导小组职责

l、制定新型农村合作医疗实施方案、章程和各项管理规章制度。

2、制定新型农村合作医疗发展规划和计划；

3、组织合作医疗的宣传发动工作；

4、确定合作医疗基金筹资标准，支付范围，支付标准和补偿比例；指定国有商业银行设立专用账户，保证合作医疗基金专户储存，专账管理，专款专用。

5、定期检查、监督合作医疗基金筹集、管理和使用情况，保持基金的收支平衡。

6、及时研究协调解决合作医疗运行中的问题，使合作医疗基金发挥最大效益，公平、合理地补偿参合者的医疗费用，维护参合者权益。

7、建立合作医疗信息网络和统计报告制度，及时收集、汇总、整理、分析、传递、贮存、反馈、上报合作医疗信息。

8、进行年度工作考核、总结，表彰先进，惩处违规行为；

9、定期向同级党委、人大、政府汇报工作，主动接受监督。

(二)新型农村合作医疗管理中心职责

1、负责合作医疗资金的管理和运作；

2、审核发放《合作医疗证》；

3、审核、监督定点医疗机构；

4、审批合作医疗住院病人医药费的结算与支付；

5、负责合作医疗有关数据的统计汇总、上报；

6、有关合作医疗政策、制度的咨询和解释，接待群众来信来访；

7、提出改进和完善合作医疗制度的建议和意见；

8、管理相关档案资料；

9、按规定及时审核参保对象报销费用手续，检查、核实、结算住院病人的医疗费用；

10、检查、审核参保对象门诊医疗费用的支付结算情况，定期向领导小组报告工作；

11、执行领导小组交办的其他工作。

(三)两镇新型农村合作医疗管理小组职责

1、向农民群众宣传合作医疗的政策、意义和具体实施办法；

2、负责参保对象合作医疗资金的收缴，协助签发和登记注册《合作医疗证》；

3、协助合作医疗管理中心及时支付医疗补偿费用；

4、完成合作医疗管理工作领导小组交办的其他工作。

(四)新型农村合作医疗定点医疗机构职责

1、严格执行有关规定，加强医德医风建设，努力提高医疗技术水平和医疗质量，为人民群众提供优质高效的医疗服务。

2、坚持因病施治，合理检查，合理用药的原则，避免重复用药，杜绝浪费和不合理用药现象，一旦发现不合理用药现象，不合理部分由定点医疗机构自己承担。

3、严格实行住院费用一日清单制，并及时为参合农民出具入、出院凭据和相关材料，及时结算相关医疗费用。

4、加强管理，建立健全各种技术规范和管理制度，努力减少和避免医疗差错事故的发生。

八、监督管理

（一）监督组织。根据国务院办公厅转发卫生部、财政部、农业部《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》精神。成立区农村合作医疗监督委员会，定期检查、监督农村合作医疗基金使用和管理情况。

（二）民主监督。卫生行政部门、合作医疗管理中心、定点医疗机构要采取公布举报电话、投诉信箱、主动走访群众等多种形式。听取群众对合作医疗服务的意见和建议。将合作医疗基金的收支和使用情况纳入村务公开内容，每季度在各村公布一次，完全公开、透明、真心实意地接受群众监督，确保参加合作医疗农民的知情权和监督权。

（三）制度监督。通过制定各种管理规章制度，检查规章制度的落实情况，加强对合作医疗基金筹集、使用、管理和医疗服务提供的监督管理。

（四）自身监督

1、农村合作医疗管理中心定期向农村合作医疗工作领导小组汇报基金的收支、使用情况。

2、农村合作医疗工作领导小组定期向区委、人大汇报工作，主动接受监督。

（五）审计监督

卫生、财政、审计、监察等部门定期对农村合作医疗基金收支和管理情况进行内部和外部审计监督，及时发现问题、纠正错误，对挤占和挪用合作医疗资金的单位和个人，要依据有关法律规定严肃处理。

九、其它规定

本方案自之日起执行，由区新型农村合作医疗管理中心负责解释。

原区人民政府办公室《关于印发年区新型农村合作医疗实施方案的通知》（政办发[]号）同时废止。