农村合作医疗制度实施方案范文

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一、指导思想

坚持“三个代表”重要思想和党的十七大精神为指导，进一步健全完善大病统筹为主的农村医疗互助共济制度，不断增强农民抵御重大疾病风险的能力，从根本上缓解农民因病致贫、因病返贫，全面提高全区农民健康水平。

二、基本原则

（一）政府组织、引导、支持，农民自愿参加；

（二）以住院统筹为主，兼顾受益面；

（三）个人、集体和政府多方筹资；

（四）以收定支、收支平衡、保障适度、略有节余、逐步调整；

（五）严格管理、民主监督、公开办事；

（六）正确引导病人流向，合理利用基层卫生资源。

三、基金用途

新农合基金专项用于参合农民医疗费用补偿。

基金分风险基金和统筹基金两大类。

（一）风险基金。风险基金保持在当年新农合筹资水平的10%，用于防范本区新农合运行中的基金支出风险。

（二）统筹基金。主要用于参合农民住院医药费用补偿、部分慢性病门诊补偿、普通门诊费用补偿和住院分娩定额补偿。

四、组织机构和职责

（一）区农村合作医疗管理委员会。主要负责全区农村合作医疗的组织、协调、管理和指导工作。

（二）区农村合作医疗监督委员会。主要负责检查合作医疗财务管理情况及对合作医疗违法、违纪行为进行监督。

（三）区农村合作医疗管理中心（以下简称区合管中心）。主要负责合作医疗日常工作，负责办理农民医疗费用的补偿、结算和对定点医疗机构进行价格及诊疗行为的监督检查。

（四）各乡镇农村合作医疗管理和监督组织。主要负责乡镇农村合作医疗的有关组织、协调、管理、监督和指导工作。

（五）各乡镇农村合作医疗经办机构（以下简称合管站）。主要负责收缴农民自筹部分基金；负责所在乡镇参加合作医疗农户的信息资料收集、建立档案、规范管理等工作。

（六）各村确定一名协管员配合做好村级农村合作医疗的组织、宣传、人员登记、医疗基金的筹集上缴工作。

（七）各相关职能部门各司其职，各负其责，密切配合。

1.区卫生局：配合区农村合作医疗管理委员会办公室做好新农合工作的协调和医疗服务机构的行业管理工作；

2.区财政局：负责区合管中心人员及工作经费的预算和拨付；负责农村合作医疗区内补助资金的预算和拨付；负责农村合作医疗基金财政专户的管理和基金日常运行的监督。

3.区民政局：负责统筹农村五保户、低保户及在农村的伤残退伍军人个人参合基金部分及大病救助工作；

4.区发改委：负责将建立农村合作医疗制度纳入国民经济和社会发展规划；

5.区人事局、区编办：负责区合管中心编制和人员的落实工作；

6.区广电办：负责区农村合作医疗制度的宣传工作；

7.区审计局：负责对农村合作医疗基金收支和管理使用情况进行年度专项审计；

8.区公安分局：负责做好参合人员的户籍认定工作；

9.区农委：配合做好农村合作医疗的宣传发动工作；

10.区物价局：负责医疗机构、药店销售药品的价格监督工作；

11.区监察局：负责各乡镇人民政府、有关部门工作人员在农村合作医疗工作中履行职责情况的监察工作。

五、实施范围和对象

凡属本区范围内非城镇户口的农村居民均可以户为单位参加农村合作医疗。失地农民以及虽然有城镇户口但在城镇无固定职业且事实上长期居住在农村的居民，可以自愿选择参加户籍所在乡镇的新农合，保证他们能够公平享受基本医疗保险。

六、基金筹资与管理

农村合作医疗资金实行农民个人缴费、中央、省、区政府资助、集体（单位、业主）扶持、社会捐助的筹资机制。

（一）凡参加合作医疗的农民，以户为单位，按年人均20元标准缴纳新农合基金；中央财政对参加合作医疗的农民每人补助40元，省财政每人补助30元，区财政每人补助10元。新农合年人均基金总额100元。

（二）农户缴纳的基金由各乡镇人民政府组织征收。可以直接入户收缴或由农户直接到乡镇经办机构缴纳，也可在农户自愿参加并签约承诺的前提下，由乡镇财政部门一次性代收或从补偿金中代扣。

（三）参加合作医疗的农户缴纳基金时，由乡镇经办机构向农户开具新型农村合作医疗专用收据，签订参合协议，并发给《合作医疗证》。

（四）农村五保户、低保户及在农村的伤残退伍军人个人缴纳的合作医疗基金由区民政局从医疗救助资金中统筹。农村五保户、低保户、在农村伤残退伍军人参合人员因患大病、重病发生住院治疗的费用，在合作医疗补助的部分扣除后，个人负担的医疗费用过高或难以承担的，可向区民政局申请医疗救助。

（五）鼓励社会团体和个人资助农村合作医疗制度。社会团体、个人、乡村集体经济组织对农村合作医疗的扶持资金，可直接缴存到区农村合作医疗基金财政专户，由区合管中心开具农村合作医疗专用收据。该资金用于补助合作医疗基金。

（六）区财政局在国有商业银行设立合作医疗基金专用账户。实行专户管理，专款专用，严格执行收支两条线各项管理规定，并接受同级监察、审计部门的监督与审计。

（七）乡镇合管站可设立短期收入过渡户，暂存由乡镇合管站征收的农民个人缴纳的基金收入。过渡户的收入要及时缴入区财政合作医疗专户，月末无余额。收入过渡户除向财政合作医疗专户划转基金等收入外，不得发生其它支付业务。

（八）按照“当年缴费，次年受益”的原则，参合人员必须在规定时间内缴纳农户自筹基金部分，享受合作医疗待遇从缴费次年1月1日起至12月31日止，参合金每年收缴一次。享受补偿后次年的2月底前为当年住院费用报销的截止日期。

七、补偿模式

采取住院统筹结合门诊统筹模式；即住院补偿+慢性病门诊补偿+门诊补偿+住院分娩定额补助。

八、补偿范围与标准

（一）参合人员凭《合作医疗证》、身份证或《慢性病门诊医疗卡》到定点医院就医，按规定享受相应补偿。

（二）补偿范围：

1．支付患者因病住院治疗费用。主要包括：住院期间发生的药品费、手术费、材料费、住院费、治疗费、化验费、检查费等。

2．支付慢性病门诊治疗费用。慢性病主要包括：高血压（Ⅲ级以上）、心脏病并发心功能不全、脑出血及脑梗塞恢复期、慢性活动性肝炎、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、癫痫、肝豆状核变性、慢性肾炎、肝硬化腹水、饮食控制无效糖尿病、恶性肿瘤、肾功能衰竭、系统性红斑狼疮、帕金森氏病共14种疾病。在区外非定点医疗机构治疗慢性病费用不予补偿。

3．支付普通门诊和育龄妇女住院分娩定额补助。

（三）下列情况发生的费用不予补偿：

1．首次参加合作医疗者，交费前已患疾病所支付的医疗费；

2．自购药品、《**省新型农村合作医疗基本药品目录（**年版）》（以下简称《基本药品目录》）以外的药品费用、非定点医疗机构就医及未经区合管中心备案自行转诊的医疗费用；与患者疾病无关的药品治疗费用，与诊断、鉴别诊断无关的检查费用；

3．因医疗事故、各种原因造成的集体性食物中毒所致的医疗费用；各种不育（孕）症、保胎、计划生育手术的医药费用；

4．打架斗殴、自杀、自残、犯罪行为、酗酒、酒后闹事、吸毒、性传播疾病、有责任方的交通事故、工伤事故等因素发生的费用；

5．镶牙、配镜、装配假眼、假肢、义齿、美容、手术矫形等非治疗性医疗费用、包用或住超标准病房及输血、营养品、保健品等费用；

6．就医交通费、陪伴费、伙食费用，请上级专家会诊的交通费、食宿费；

7．住院病人故意拖延出院，经医疗鉴定小组鉴定，确认治愈或可治疗终结而拒不出院的，从鉴定确认的次日起发生的医疗费用；

8．挂名不住院或冒名顶替住院等欺诈行为发生的医疗费用。

9.《**省新型农村合作医疗基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目与医疗范围设施范围》（**卫农〔**〕128号）规定的不予支付的其他费用。

（四）住院补偿标准：

1．起付线。按医疗机构级别，设立不同的起付线。乡镇级定点医疗机构起付线100元；区级定点医疗机构300元；区外协议医疗机构500元，区外非协议医疗机构600元。五保户、低保户、在农村伤残退伍军人不设起付线；一年内因患不同种疾病，在区级及以上医院多次住院，只计算首次住院的起付线；患同一种疾病在不同级别的医院连续转诊住院，只计算最高级别医院的一次起付线。在乡镇卫生院多次住院，分次计算起付线。起付线以下费用个人自付。

2．封顶线。住院补偿实际所得封顶5**0元，以每位参合农民年内实际获得住院补偿金额累计计算。

3．补偿比例。在区内定点医疗机构住院，同级医疗机构只设一个补偿比（名义补偿比）。乡镇级定点医疗机构为70%，区级定点医疗机构为60%，区级以上医疗机构为50—60%。

区外医疗机构住院费用分段设定补偿比例，实行分段累计补偿。（详见下表）

乡镇级定点医疗机构区级定点

医疗机构区外医疗机构

起付线100元300元协议医疗机构500元、

非协议医疗机构600元

补偿比例（名义补偿比）70%60%1**0元以下50%

1**1元以上60%

4．保底补偿。为兼顾受益程度，参合农民因病在定点医疗机构住院治疗的，实行最低保底补偿。具体标准为：在区级或区级以上定点医疗机构住院，医药总费用在1**元以上5**元以下的，按照补偿方案测算后，实际补偿比低于25%的，按照25%给予保底补偿;医药总费用在5**元以上的，按照补偿方案测算后，实际补偿比低于30%的，按照30%给予保底补偿。

5．住院分娩。参合人员符合计划生育政策，在定点医疗机构住院分娩的费用实行定额补助，每例补助300元；产后并发症、合并症住院治疗按照住院标准补偿。

6．特殊病种补偿。恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、再生障碍性贫血、白血病、血友病、精神分裂症、器官移植抗排治疗等特殊病种的大额门诊治疗费用比照同级医院住院补偿执行，半年结报一次。

（五）非住院补偿

1．门诊统筹。门诊统筹定点医疗机构以区级医疗机构和乡镇卫生院为主。门诊补偿费用实行总额控制，全年以户为单位补偿总额不超过参合人均10元的总和。区外及其他非定点医疗机构就诊不予补偿。

2．慢性病门诊补偿。慢性病由专家鉴定或先期病历核查认定。不设起付线，费用累计计算，半年结报一次。按40%比例（名义补偿比）进行补偿，年度最高补偿数额2**元。

九、其他补偿

（一）使用《基本用药目录》范围内药品，其药品费用按甲类药品纳入总费用中按相应比例进行计算。

定点医疗机构《基本药品目录》外用药费用占药费的比重，乡镇级定点医疗机构不得超过5%，区级定点医疗机构不得超过10%，省市级定点医疗机构不得超过25%。超过以上比例的，将予以通报批评。

（二）按照《**省新型农村合作医疗基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目与医疗服务设施范围（试行）》规定，对于支付部分费用的诊疗项目，单次（项）检查和治疗费用在1**元以内按85%、1**元以上按75%计入可补偿费用；单次（项）特殊材料费用，在1**元以内按70%、1**元以上按60%计入可补偿费用。

（三）参合农民门诊检查随即住院，与本次住院密切相关的门诊检查费用纳入本次住院医药费用一并计算。住院期间因病情需要到外院进行特殊查治，经办机构审批备案后，医疗费用纳入补偿范围。

（四）鼓励孕产妇提前为未出生的孩子缴纳参合资金。筹资时未出生且未随父母一起参合的新生儿在出生后7日内因疾病住院而发生的医疗费用纳入补偿范围。

（五）为鼓励定点医疗机构在新农合中应用中医中药治疗，更好服务广大参合农民，凡在中医医疗机构住院起付线比同级综合医院降低100元，住院补偿比例比同级综合医院提高10%

（六）参合农民在日常生活和劳动中发生的意外伤害住院治疗，无他方责任的，其医疗费用纳入相关补偿。

（七）再生障碍性贫血、白血病、血友病等血液病人,其血液实际支付费用按50%纳入补偿范围。

十、就医程序及结算办法

（一）住院治疗：区内实行即时结报制。参合人员因病确需住院，可凭《合作医疗证》、身份证选择本区范围内的定点医疗机构住院治疗，出院时就诊医院的结报员对患者的住院费用进行审核，由各医疗机构将补偿资金先垫付给患者，医院的垫付资金由区合管中心审核后拨付。

（二）危急重病人可直接在区级以上定点医疗机构就诊，但必须在5个有效工作日内报区合管中心备案。出院后将出院小结、费用清单、收费收据、急诊病历、就诊证复印件交当地乡镇合管站，各合管站结报员于每月12-15日报区合管中心审批，补偿金由区合管中心直接存进患者涉农账户。

（三）转诊、转院治疗：参合人员因病确需转往区级以上医院就医的，由首诊医疗机构填写《转诊转院审批表》，经业务院长批准，报区合管中心备案。医疗终结后，将就诊证复印件、出院小结、费用清单、收费收据等相关住院材料及转诊转院审批表交当地乡镇合管站，由结报员报区合管中心审核，补偿金由区合管中心审批后直接存进患者涉农账户。

（四）异地急诊住院：参合人员外出期间（区外）急诊住院，应在乡镇以上医疗机构治疗，并于5个工作日内与区合管中心联系，通报病情，登记备案。治疗终结后，将患者就诊证复印件、出院小结、费用清单、收费收据等相关住院材料，交当地乡镇合管站，由结报员报区合管中心审核，补偿金由区合管中心审批后直接存进患者涉农账户（补偿按照上一级医院类别起付线和报销比例执行）。

（五）外地务工（居住）人员住院：外住期间住院报销手续及报销比例和起付线参照异地急诊住院补偿标准执行。

（六）慢性病门诊就医：通过区合作医疗慢性病专家委员会鉴定，并领取《慢性病门诊医疗卡》的慢性病人，现金门诊就医。凭《慢性病门诊医疗卡》、门诊病历、费用清单、收费收据、就诊证复印件等相关材料每半年到区合管中心办理一次补偿，补偿金由区合管中心审批后直接存进患者涉农账户。

（七）参合人员持证住院分娩：在本区住院分娩的参合人员，由本人或其家属填写《住院分娩定额补助申请表》，经住院医疗机构审核后，按照定额补助标准直接垫付给参合人员。医疗机构凭申请表、发票报销联及出院小结按月与区合管中心结算。确因外出务工或因事外出期间在外地分娩者，凭生殖保健卡、发票，外出证明直接到区合管中心办理补偿手续。

（八）无责任人的意外损伤人员住院治疗，出院后将出院小结、费用清单、收费收据、就诊证和身份证交当地乡镇合管站，各合管站公示一个月，由结报员于每月12-15日报区合管中心审核，补偿金由区合管中心直接存进患者涉农账户。

十

一、定点医疗机构的确定及管理

（一）实行合作医疗定点医疗机构制度，具体管理办法由区卫生局制定。

（二）合作医疗定点医疗机构的确定程序。由各医疗卫生单位向区卫生局提出申请，经审核批准后向社会公布。

十

二、奖惩及其他

（一）对在实施合作医疗工作中做出显著成绩的单位和个人，区政府给予表彰和奖励。

（二）区合作医疗管理委员会办公室会同有关部门对违反本实施方案及相关配套规定的行为进行查处，对经办机构工作人员及医疗机构工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，造成重大影响和严重后果者，给予直接责任人党纪、政纪处分，直至追究单位领导责任。触犯刑律的，移送司法部门依法追究刑事责任。

（三）定点医疗机构不遵守管理规定，导致管理混乱，服务质量低下，由区合管中心报区卫生局批准，取消其定点医疗机构资格。

（四）参合人员不遵守管理规定，弄虚作假、虚报冒领，一经查实，除追回损失资金外，全区通报，同时取消当年及次年参合资格。

（五）本实施方案由区合作医疗管理委员会办公室负责解释。自**年1月1日起执行。