最新农村合作医疗补偿实施方案范文

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一、指导思想

以中共**省委、省人民政府《关于深化医药卫生体制改革的实施意见》为指导，在提高筹资标准的基础上进一步提高大病住院补偿水平，提高门诊补偿比例并扩大受益面，巩固和发展与农村经济社会发展水平和农民基本医疗需求相适应的、具有基本医疗保障性质的新型农村合作医疗制度（以下简称“新农合”），让参合病人广泛得到更多的实惠。

二、基本原则

（一）引导参合农民一般常见病首先在门诊就诊；确需住院的，首选当地基层定点医疗机构住院；对必须到省市级大医院诊治的疑难重病，进一步提高其补偿比例。

（二）新农合补偿与农村医疗救助相结合，对重大疾病提高保障待遇，对符合医疗救助条件的再给予重点救助，切实减轻大病患者经济负担，有效缓解参合农民看不起病和因病致贫(返贫)现象的发生。

（三）以收定支，收支平衡，略有节余；以住院补偿为主、兼顾门诊受益面；相对统一，分类指导，尽力保障，规范运行。

三、基金用途

新农合基金只能用于参合农民医药费用的补偿，不得用于经办机构工作经费及购买商业医疗保险等。应由政府另行安排资金的公共卫生服务项目不得从新农合基金中支付。

新农合基金由两大部分构成：统筹基金和风险基金。

（一）统筹基金。统筹基金是用于补偿参合农民住院和门诊医药费用的基金，占基金总额的90%，分为住院统筹基金和门诊统筹基金两部分，其中，住院统筹基金占统筹基金的80%，门诊统筹基金占统筹基金的20%。

（二）风险基金。风险基金是从总基金中提取的专项储备资金。风险基金由省级财政统一提取管理，用于防范新农合基金超支风险。

四、实施范围和对象

本区范围内的农业户口居民以户为单位全员参合，农村户口的中小学生随家长一起参加新农合；长期居住在当地农村但尚未办理户籍转移手续的农民及其子女，可以参加居住地的新农合；未参加城镇居民医疗保险的失地农民可以自愿参加新农合；提倡家长提前为参合年度出生的孩子缴纳参合资金。要避免与城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险重复参保。

五、基金筹资与管理

新农合资金实行农民个人缴费、中央、省、区政府资助、集体（单位、业主）扶持、社会捐助的筹资机制。

（一）凡参加新农合的农民，以户为单位，按年人均30元标准缴纳新农合基金；中央财政对参合农民每人补助60元，地方财政（包括省、区级）每人补助60元，**年新农合年人均筹资总额150元。

（二）农户缴纳的基金由各乡镇人民政府组织征收。可以直接入户收缴或由农户直接到乡镇经办机构缴纳，也可在农户自愿参加并签约承诺的前提下，由乡镇财政部门一次性代收或从补偿金中代扣。

（三）参加合作医疗的农户缴纳基金时，由各乡镇负责向农户开具新农合专用收据，签订参合协议，并发给《合作医疗证》。

（四）农村五保户、低保户及重点优抚对象个人缴纳的合作医疗基金由区民政部门统筹支付。

（五）新农合基金设立专用账户。实行专户管理，专款专用，严格执行收支两条线各项管理规定，并接受同级监察、审计部门的监督与审计。

（六）按照“当年缴费，次年受益”的原则，参合人员必须在规定时间内缴纳农户自筹基金部分，享受合作医疗待遇从**年1月1日起至**年12月31日止，参合金每年收缴一次。当年住院费用报销的截止日期为**年2月28日前。

六、补偿范围与标准

（一）参合人员凭《合作医疗证》、身份证或《慢性病门诊医疗卡》到定点医院就医，按规定享受相应补偿。

（二）补偿范围。

1．支付患者因病住院治疗费用。主要包括：住院期间发生的药品费、手术费、材料费、住院费、治疗费、化验费、检查费等。

2．支付部分慢性病和特殊疾病门诊治疗费用。

3．支付普通门诊和育龄妇女住院分娩定额补助。

（三）下列情况发生的费用不予补偿。

1．首次参加合作医疗者，交费前已患疾病所支付的医疗费；

2．在药品经营单位自行购买药品、《**省新型农村合作医疗基本药品目录（**年版）》和《国家基本药物目录》以外的药品费用、非定点医疗机构就医及未经区合管中心备案自行转诊的医疗费用；与患者疾病无关的药品治疗费用，与诊断、鉴别诊断无关的检查费用；

3．因医疗事故、各种原因造成的集体性食物中毒所致的医疗费用；各种不育（孕）症、保胎、计划生育手术的医药费用；

4．打架斗殴、自杀、自残、违法犯罪行为、酗酒、酒后闹事、吸毒、性传播疾病、有责任方的交通事故、工伤事故等因素发生的费用；

5．镶牙、配镜、装配假眼、假肢、义齿、美容、手术矫形等非治疗性医疗费用、包用或住超标准病房及输血、营养品、保健品等费用；

6．就医交通费、垃圾处理费、陪伴费、伙食费用，请上级专家会诊的交通费、食宿费；

7．住院病人故意拖延出院，经医疗鉴定小组鉴定，确认治愈或可治疗终结而拒不出院的，从鉴定确认的次日起发生的医疗费用；

8．区级及以上医院超过三人间以上、乡镇级医院超过四人间及以上普通床位费的费用（按照**市医疗服务价格标准）、超出《**省医疗服务价格》收费标准以外的其他费用;挂名不住院或冒名顶替住院等欺诈行为发生的医疗费用。

9．《**省新型农村合作医疗基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目与医疗范围设施范围》（皖卫农〔2006〕128号）规定的其他不予支付费用。

（四）补偿标准。

1．起付线和补偿比例。在取得市、区卫生行政部门认定的新农合定点资格并与新农合经办机构签订协议的乡镇级医疗机构、区级医疗机构、区外医疗机构住院的可报费用的起付线及分段补偿比例见下表：

乡镇级医疗机构区级医疗机构区外协议医疗机构

起付线100元300元500元

起付线以上至300元40%至600元40%至1**元30%

300元以上75%600元以上65%1千至1万50%

1万元以上65%

注：“国家基本药物”费用的补偿比例比《新农合药品目录》内的药品费用的补偿比例再提高8个百分点。

2．多次住院，分次计算起付线，起付线以下费用个人自付。对重点优抚对象、五保户、低保对象不设起付线。

3．参合患者在区外（省内）非协议的定点医疗机构住院，上表中的补偿比例下调5个百分点,起付线600元；在省内非定点或被暂停、停止、取消定点资格的医疗机构住院的医药费用原则上不予补偿。

4．参合患者住院实际补偿金额计算方法：第一步计算住院总费用中的可补偿费用（即剔除不符合补偿范围的费用），减去起付线后，实行分段累计补偿，即按上表的费用分段乘以对应段的补偿比例，将各段补偿金额累加。第二步将住院总费用中的“国家基本药物”费用×8%。第一步和第二步相加构成患者当次住院补偿金额。其当次住院总费用在2**元以上的，如达不到30%，按“保底补偿”有关规定执行（详见后述）。

5．参合农民到区外相邻的乡镇或区县级医院住院，补偿标准按照上一级区内医院类别的起付线和补偿比例执行。

6．在省外医院住院的起付线和补偿比例参照非协议的定点医疗机构标准，按上表中的补偿比例下调5个百分点。

（五）大病保底补偿。

“保底补偿”是指：按前文描述的住院补偿规定计算的实际补偿所得金额与住院总费用相比，如低于X%，则按住院总费用的X%（保底补偿比例）计算其补偿金额（但仍然扣除起付线金额）。对不同额度的住院医药费用实行分段保底补偿，各费用段的保底补偿比例如下：

费用段5万元以下部分5-10万元段10万元以上部分

保底补偿比例30%40%50%

注：年内多次住院者，可累计其住院医药费用，对应上述分段比例，扣除每次住院的起付线金额，再计算“保底补偿”金额。

（六）住院补偿封顶线（参合患者当年住院获得补偿的累计最高限额）提高到10万元。

（七）大病救助。

对特殊重大疾病，按补偿方案的规定给予补偿后，如果其个人自付费用仍然超过5万元，对其中的5万元以上的部分，符合医疗救助条件的再由民政部门给予“重点救助”。具体救助方式和金额，由省民政厅、卫生厅、财政厅等部门另文明确。

（八）二次补偿。

视年底基金结余数量，如基金结余较多，按照省卫生厅《转发卫生部关于规范新型农村合作医疗二次补偿指导意见的通知》要求，对重大疾病患者再次提供适度补偿。

（九）住院分娩补助。

参合产妇住院分娩（含手术产）定额补助300元。分娩合并症、并发症，其可补偿费用的1万元以下的部分按30%的比例给予补偿，1万元以上的部分按同级医院疾病住院补偿比例执行，但不再享受定额补助。

（十）意外伤害住院补偿。

1．有责任的各种意外伤害（如：交通肇事导致的他伤和自伤、刀枪伤、搏斗伤、在工厂（场）或工地作业时负伤等等），新农合基金不予补偿。因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，按疾病住院补偿政策执行，申请补偿时须提供区级或区以上政府相关部门出具的情节证据。

2．对无法判定有无责任的意外伤害,其住院医药费用中可补偿费用的起付线以上部分,按30%的比例给予补偿,最高封顶1万元。

3．在日常生活和生产劳动中发生的意外伤害，按照同级住院补偿比例给予补偿。

申请外伤住院补偿者必须提供其参合证、当次外伤住院医药费用发票原件、住院清单、出院录和病历复印件（加盖经治医院公章），并如实填写《新农合外伤住院申请补偿登记表》，供新农合经办机构调查备用。区级新农合经办机构应到经治医疗机构、事发现场、相关执法部门和申请补偿者居住地进行必要的调查核实，排除责任外伤。

4．兑付意外伤害住院补偿款之前，应将拟补偿者的姓名、年龄、性别、住址、参合证号、受伤时间、地点和详细原因、经治医疗机构、住院医药费用、拟补偿额等情况公示一个月，接受举报。公示结束后，区级新农合经办机构集体会审，并报请区合管会审议批准后方可发放补偿款。

七、补偿流程

（一）全面实行参合农民在统筹区域范围内所有定点医疗机构自主选择就医，出院即时获得补偿。在市级定点医疗机构适时推行“即时结报”，方便参合农民在市级就医及时获得补偿。

（二）定点医疗机构按照新农合的规定认真初审并垫付补偿资金。医院垫付的资金由区新农合管理经办机构、财政部门定期结算并于一个月内及时补还医院。经办机构采取现场抽查、事后回访、网络监管等方式，对医药费用发生的真实性、合理性进行认真复审。对于不符合新农合补偿规定的费用由医疗机构自行承担，经办机构不予结算。

（三）简化农民到区外就医的转诊手续，因病情复杂需要到区外就诊的，须在5个有效工作日内报区经办机构备案。补偿比例按前文有关条款执行。

（四）参合人员持证住院分娩：在区内住院分娩的参合人员，由本人或其家属填写《住院分娩定额补助申请表》，经住院医疗机构审核后，按照定额补助标准直接垫付给参合人员。确因外出务工或因事外出期间在外地分娩者，凭生殖保健卡、发票，外出证明到区合管中心办理补偿手续。

（五）意外伤害不执行即时结报，按照意外伤害补偿程序进行。

八、门诊补偿

（一）慢性病门诊补偿。

1．常见慢性病门诊补偿可以不设起付线，其可补偿费用的补偿比例为40%。年度补偿总额不超过2**元。可以随时结报，也可以定期累计结报一次。

常见慢性病包括以下病症：高血压（Ⅱ、Ⅲ期）、心脏病并发心功能不全、冠心病（心肌梗塞）、脑出血及脑梗塞恢复期、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、慢性溃疡性结肠炎、慢性活动性肝炎、肝硬化失代偿期、慢性肾炎、饮食控制无效的糖尿病、甲状腺功能亢进（减退）、癫痫、肝豆状核变性、帕金森氏病、风湿（类风湿）性关节炎、重症肌无力、系统性红斑狼疮。

2．特殊慢性病的门诊补偿不设起付线，其可补偿费用直接比照同级医院住院补偿政策执行，可每季度结报一次。

特殊慢性病包括以下病症：再生障碍性贫血、白血病、血友病、精神分裂症、恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植抗排治疗、心脏换瓣膜术后、血管支架植入术后等。

3．上述常见慢性病和特殊慢性病（以下合称“慢特病”）的可补偿费用是指针对该病必须的（或专用的）药品、检查和治疗项目的费用。“慢特病”的鉴定和认定程序要严格按照《**省新型农村合作医疗慢性病及特种疾病鉴定程序和管理办法》执行。在区外非定点医疗机构治疗慢性病费用不予补偿。

（二）普通门诊补偿。

区经办机构根据统筹基金总量，减去住院补偿和慢特病补偿支出预算，结合门诊统筹工作预期推进进度，合理确定门诊统筹基金预算（原则上占当年统筹基金的20%），制定合适的门诊统筹补偿方案，使统筹基金年终结余符合有关规定。

门诊补偿必须严格实行“按比例补偿”的费用分担共付机制，实行总额控制。单次门诊的可补偿费用按30%的补偿比例进行补偿，单次补偿额度适当封顶。具体按门诊补偿方案执行。

九、其他补偿

（一）《国家基本药物目录》和《**省新型农村合作医疗药品目录（**年版）》内的药物，均纳入新农合补偿范围。

定点医疗机构《新农合药品目录》外用药费用占住院药费的月度平均比重：乡镇级定点医疗机构不得超过5%，县级定点医疗机构不得超过10%，省市级定点医疗机构不得超过25%。对超过规定比例的目录外药费，区新农合经办机构可以从回付其“即时结报”垫付款中适当扣除。

（二）住院期间使用的新农合基金支付部分费用的诊疗项目，单次（项）特殊检查（治疗）费用按80%计入可补偿费用；单次（项）特殊治疗性的材料费用，国内生产的材料按70%、进口材料按50%计入可补偿费用。

（三）在定点医疗机构住院期间使用的符合《新农合药品目录》的中药（含有批准文号的中药制剂）和符合新农合补偿范围的中医诊疗项目，补偿比例可提高10个百分点。属于《国家基本药物》范围的中药只执行基本药物补偿比例。

（四）再生障碍性贫血、白血病、血友病等血液病人,其血液实际支付费用按50%纳入可补费用后按比例补偿。

（五）参加新农合的患者，凭住院医药费用发票原件申请补偿。自行购买商业医疗保险的参合患者可凭住院医药费用发票复印件和保险公司结报单据等材料申请补偿，补偿待遇与未购买商业医疗保险的参合患者同等对待。

（六）提倡家长为预期在参合年度出生的孩子提前缴纳参合资金，孩子在参合年度的医药费用补偿政策同前文。

（七）参合残疾人的假肢和助听器等补助比例相应提高到35%（不设起付线），最高补助额仍按皖残联〔**〕4号规定执行；苯丙酮尿症患儿治疗费用按照省卫生厅、财政厅《关于将苯丙酮尿症患儿治疗费用纳入新型农村合作医疗报销范围的实施意见》（卫妇秘〔**〕615号）执行。

十、奖惩及其他

（一）对在实施合作医疗工作中做出显著成绩的单位和个人，区政府给予表彰和奖励。

（二）区合作医疗管理委员会办公室会同有关部门对违反本实施方案及相关配套规定的行为进行查处，对经办机构工作人员及医疗机构工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，造成重大影响和严重后果者，给予直接责任人党纪、政纪处分，直至追究单位领导责任。触犯刑律的，移送司法部门依法追究刑事责任。

（三）定点医疗机构不遵守管理规定，导致管理混乱，服务质量低下，由区合管中心报区卫生局批准，取消其定点医疗机构资格。

（四）参合人员不遵守管理规定，弄虚作假、虚报冒领，一经查实，除追回损失资金外，全区通报，同时取消当年及次年参合资格。

（五）本方案从**年1月1日起执行。《**市**区新型农村合作医疗实施方案（修定）》（政办〔**〕43号）同时废止。过去其他文件中与本方案规定相冲突的内容不再执行。

（六）本方案由区新农合管理委员会负责解释。