农村合作医疗门诊统筹实施方案范文

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一、指导思想

为进一步完善我区新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度，发挥新农合制度互助共济的作用及乡村两级卫生医疗机构提供基本卫生服务的功能，扩大受益面，引导参合农民有病早治，减少不必要的住院。

二、基本原则

（一）保障门诊基本医疗，满足参合农民常见病、多发病的诊治需求。

（二）以区、乡(镇)村两级医疗机构的门诊服务为主体，引导病人就近就医。

（三）普通门诊统筹与慢特病门诊统筹同步推进，扩大门诊受益面。

（四）对医疗机构实行“即时结算、审核拨付”、对病人实行“以户为单位总额控制”的方式，合理控制门诊费用增长，力求基金平衡。

三、资金来源、用途及管理

新农合基金在提取10%风险金以后，将可用基金的20%用作门诊统筹资金。

门诊统筹资金主要用于参合病人在区内定点医疗机构发生的普通门诊费用、特慢病门诊费用及年度内以参合个人为单位，累计普通门诊医药费超过1**元的大额普通门诊医药费补偿。

门诊统筹资金由区合管中心实行专户管理，接受财政、审计部门的管理与监督。

四、补偿程序

参合门诊病人须持《合作医疗就诊证》（慢性病患者还需持《慢性病门诊医疗卡》）等有效证件在区内定点医疗机构就诊。

（一）普通门诊。经治医生必须核验患者《合作医疗就诊证》,由定点医疗机构当场为就诊病人垫付应该补偿的门诊医药费用，垫付的费用由医疗机构每月1-5日与区合管中心结算一次。结算时定点医疗机构须提供“门诊补偿登记汇总表”(含患者签名、联系电话)、“收费发票（机打原始票据）”等材料。

（二）慢特病门诊。慢性病门诊的费用补偿与结算程序按《**区新型农村合作医疗实施方案(修订)》执行。

（三）大额门诊。视年终资金节余情况,年度内以参合个人为单位，在区级定点医疗机构门诊治疗，累计医药费用超过1**元的，年终结算一次。结算时，本人须提供原始机打票据（结算联）”、门诊病历、就诊证复印件等材料。

（四）所有门诊医疗费用结报必须提供原始票据。

五、门诊补偿比例与额度

（一）普通门诊费用补偿不设起付线,实行总额控制。单次门诊费用按30%比例给予补偿。每次最多补偿15元，每天限补偿一次，每年度每户门诊补偿总额不超过户内参合人均20元总和。

（二）常见慢性病门诊补偿不设起付线，其可补偿费用的补偿比例为40%。年度补偿总额不超过2**元，可以随时结报。也可以定期累计结报一次。

（三）特殊慢性病的门诊补偿不设起付线，其可补偿费用直接比照同级医院住院补偿政策执行，可每季度结报一次。

（四）视年终资金节余情况，大额门诊医药费一年结报一次,具体补偿比例提请区新农合管理委员会研定。

六、门诊费用补偿范围

（一）《**省新型农村合作医疗药品目录（**年版）》和《国家基本药品目录》内的药品费用。

（二）除挂号费以外的注射费、清创缝合及外科换药费、针灸及拔火罐等常规诊疗费用。

（三）X线、心电图、B超、化验等常规检查费用(仅限于区、乡镇两级医疗机构)。

七、门诊定点资格和医疗规范的管理

（一）门诊统筹定点资格的管理。区、乡（镇）村级医疗机构自愿申报定点资格，经区合管中心考核评估、区卫生局审批后向社会公布，确定医疗机构的门诊统筹定点资格。区级医院和乡镇卫生院直接确定为门诊定点医疗机构，村卫生室计算机管理与区新农合管理经办机构无缝对接是门诊统筹定点医疗机构的必备条件之一。区合管中心与定点医疗机构签定服务协议，实行协议管理。

（二）门诊医疗服务规范管理。门诊定点医疗机构须使用县卫生行政部门统一制作的《**区新型农村合作医疗门诊补偿登记表》和《**省医疗卫生单位门诊医药费收据》，得到补偿的门诊患者在门诊补偿登记表上签名，并留下住址和联系电话号码。

（三）门诊统筹定点医疗机构所垫付的费用，必须如实完整填写在《合作医疗就诊证》门诊统筹补偿栏内；漏填费用，一经查实，由该定点医疗机构承担。

（四）乡（镇）政府所在地卫生院对辖区范围内的村级定点医疗机构统一进行财务、药品、报销等管理。

（五）严格控制目录外药品比例。各定点医疗机构必须严格按照本方案等有关规定执行。区级定点医疗机构《目录》外药品必须控制在10%以内，乡（镇）级定点医疗机构《目录》外药品控制在5%以内，村级定点医疗机构不得使用《目录》外药品。

（六）参合农民到区外医疗机构门诊就诊或药店购药的医药费用，不享受门诊补偿待遇。

八、门诊统筹的监督管理

（一）村级定点医疗机构，实行药品统一采购，统一配送，统一定价。

（二）各门诊统筹定点医疗机构应建立门诊医疗补偿台账，实行计算机管理，严格审核门诊医疗费用补偿情况，做到合作医疗证、门诊医疗补偿台账相符。

（三）实行公示制。各定点医疗机构要将门诊服务项目收费标准、常用药品价格等信息公开张贴，将参合农民获得的门诊补偿情况按月及时公示，接受群众监督。

（四）严格监督检查。区卫生行政部门及新农合管理经办机构定期和不定期对定点医疗机构进行检查和暗访，接受参合农民和社会各界的举报，对在门诊统筹补偿工作中用弄虚作假、医患串通、分解处方、人情方、假发票、虚报冒领等办法套取门诊统筹基金的，一经发现，责令追回违规的新农合基金补偿款，视情节轻重拒付该定点医疗机构当月门诊补偿垫付款，并追究直接责任人和单位负责人责任，情节严重的对医疗机构取消其门诊定点医疗机构资格；对参合人员取消其参合资格。构成犯罪的，移交司法机关追究法律责任。

（五）建立举报投诉制度。区合管中心对外公布投诉电话，并在定点医疗机构设立举报箱，及时受理、查处、回复群众投诉事项。

九、本方案从**年1月1日起实施，由区新型农村合作医疗管理办公室负责解释。