新型农村合作医疗管治方案范文

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第一章总则

第一条 为发展新型农村合作医疗（以下简称新农合），完善社会保障体系，维护广大农村群众身体健康，促进农村经济持续发展和社会稳定，根据《省新型农村合作医疗条例》、《市政府办公室关于转发市卫生局等部门制定的新型农村合作医疗补偿标准调整方案的通知》（政办发〕90号）等有关文件，结合我县实际，制定本办法。

第二条新农合制度是指由政府组织引导，农村居民自愿参加，按照个人缴费、集体扶持、政府补助的方式筹集资金，实行门诊统筹与住院统筹相结合的农村居民基本医疗保障制度，遵循公开公正、公平享有、便民惠民、保障基本的原则。

第三条在本县行政区域内，各级行政组织以及与新农合有关的部门、企事业单位、群众团体和参加新农合的个人等必须遵守本办法。

第四条镇政府（园区管委会）和县卫生、发改、宣传、财政、民政、人保、教育、工商、地税、扶贫等部门以及县农委要将新农合列入发展规划和工作计划，实行年度目标管理，定期检查考核。

第五条对在新农合工作中做出突出贡献的单位和个人要给予表彰，对在新农合工作中造成损失的要给予批评教育或行政处分，对触犯法律、法规的要追究责任。

第二章组织机构

第六条县、镇政府（园区管委会）分别成立新农合管理委员会（简称合管会）和新农合监督委员会（简称监委会），负责组织、协调、宣传、检查、监督、审计新农合工作。

合管会下设办公室（简称合管办），负责处理日常工作。

第七条合管办履行以下职责：

一、编制新农合发展规划、年度计划，制定管理办法、实施细则和工作制度。

二、协助县、镇政府（园区管委会）开展新农合的宣传发动工作；做好新农合资金筹集、使用、管理工作，定期公布资金收、支、余情况，接受参合对象和有关部门的监督和审计，保证资金的安全运行。

三、定期组织工作考核和督查，监督、指导新农合工作的开展，协调解决工作中出现的困难与问题。

四、定期向上级有关部门汇报工作，提出建议、意见。

第三章参合对象及其权利和义务

第八条参合对象为本县行政区域内的农村居民及农业户口的中小学生、居住在乡镇的城镇居民和外来务工人员。参合人员享受相应的财政补助政策。不得强迫农村户口的中小学生或居住在乡镇的非农户口居民参加任何形式的医疗保险。

第九条参合对象以家庭为单位,其成员必须全部参加，不得选择性参加。

第十条权利和义务

一、权利：

（一）按照规定享受医药费用补偿；

（二）查询、核对自己缴费以及获得补偿情况；

（三）了解新型农村合作医疗基金的筹集与使用情况；

（四）参与新型农村合作医疗监督管理；

（五）法律、法规规定的其他权利。

二、义务：

（一）以户为单位按时足额缴纳个人费用，不得中途参加或退出；

（二）遵守本办法和实施细则及有关政策规定；

（三）在就医和获得医药费用补偿时如实提供个人相关资料和信息；

（四）法律、法规规定的其他义务。

第四章基金的筹集、管理和使用

第十一条新农合制度实行个人缴费、集体资助和政府补助相结合的筹资机制，标准为每人每年230元，其中个人缴费30元，省、市、县三级财政补助200元。农村五保户、城乡低保对象的参合费用由县民政部门从医疗救助基金中解决，在每年筹资工作结束前按参合人数、标准划入县新农合基金财政专户，并向县合管办提供参合人员信息。

农村70岁以上老年人参加新农合，其个人应缴纳费用由市、县两级财政按照3:7比例共同负担。

县财政应在年初预算中足额安排本级财政负担的新农合补助资金，在每年二季度前将配套资金拨付至县新农合基金财政专户。

第十二条农民个人缴纳的资金，由镇政府（园区管委会）、村（居）委会负责筹集。个人参合经费的收缴工作原则上在上一年12月底前完成，外出务工人员参合经费收缴可延长至当年2月底。筹资工作结束后，参合家庭的新生儿、退役军人、婚嫁人员可以在出生、退伍、结婚后一个月内凭出生证、退伍证明、结婚证明补办当年的参合手续。

第十三条筹资方式：实行“滚动式预缴费”制度和“两定筹资”（定时间、定地点）制度相结合。在群众看病结报过程中以户为单位扣缴下一年度参合资金。不再扣缴资金，进行现场筹资，对滚动式预缴费阶段中尚未扣足缴费资金的，按缴费标准补缴未扣足部分；对新参合人员，以户为单位缴纳个人参合资金。

第十四条积极鼓励社会各界支持新农合工作，对于企事业单位、社会团体和个人资助新农合的资金不得违背资助者意愿，确保用于新农合。

第十五条新农合基金以县为单位统筹，实行县镇两级管理。严格执行《省新农合基金财务制度》（财社〔45号）、《省新农合基金会计制度》（财会〔13号）的规定。

第十六条新农合基金使用实行专户管理。县财政局设立“新农合基金财政专户”，县合管办在同级财政和主管部门共同认定的国有商业银行设立“新农合基金支出专户”，所有新农合基金必须全部纳入财政专户，实行收支两条线管理，专款专用，封闭运行。

第十七条县合管办按照年度筹资总额10%（分年提取）的比例，设立新农合风险基金，增强新农合抗风险能力。

第十八条新农合补偿经费结算办法：县、镇、村定点医疗机构每半月结算一次，市级定点医疗机构每月结算一次。县级以上定点医疗机构支出的补偿费用，由定点医疗机构按规定报县合管办；镇级定点医疗机构支出的补偿费用，由镇合管办按规定报县合管办；村级定点医疗机构支出的补偿费用，由镇合管办、卫协会共同审核后按规定报县合管办，县合管办在规定时间审核后报县财政局。

第十九条基金拨付执行“双印鉴制度”。县合管办按月审核汇总各定点医疗机构支付的医疗费用，加盖县卫生部门的财务专用章后送交县财政部门审核；县财政部门审核并加盖财务专用章后，向新农合基金财政专户下达付款通知，由银行办理资金结算业务；银行根据支付凭证及县卫生、财政部门的财务专用章（即双印鉴），直接将资金转入定点医疗机构的银行账户。

第五章就诊与转诊

第二十条群众参加新农合由所在镇（园区）合管办负责登记注册，输入计算机管理，以户为单位办理全县统一制发的《省新型农村合作医疗证》、《市新型农村合作医疗就诊补偿卡》（简称合作医疗证、卡）。参合人员持合作医疗证（卡）到定点医疗机构就诊。门诊病人在县内镇、村级定点医疗机构择优就诊；住院病人在县内县、镇级定点医疗机构择优住院；到市级定点医疗机构及市外医疗机构住院治疗的，实行逐级转诊制度。

第二十一条转诊审批权在县合管办。需转诊到市级医疗机构的参合人员，应持二级以上定点医疗机构出具的转诊建议，到镇（园区）合管办办理转诊申请，经县合管办审核批准；需转诊到市外医疗机构的参合人员，应持市级定点医疗机构出具的转诊建议，到镇（园区）合管办办理转诊申请，经县合管办审核批准。转诊有效期为入院前七天至入院后七天（含住院当日）共十四天（节假日正常办理），逾期不予办理。

参合人员因急、危、重症，未办理转诊手续，到市级定点医疗机构住院治疗，床位医生应询问病人是否参合，一经核实即按参合人员管理。病人亲属应在病人入院后七天内（含住院当日），持接诊医疗机构转诊建议到镇（园区）合管办办理转诊申请，经县合管办审核批准，逾期不予办理。

未办理转诊手续的视为非正常转诊，定点医疗机构不承担支付义务（下同）。

第二十二条 门诊特殊病种审批权在县合管办。申报恶性肿瘤、肾功能衰竭、精神病、器官移植等门诊特殊病种治疗补偿的参合人员，需凭二级以上定点医疗机构诊断证明和治疗意见，到县合管办办理门诊特殊病种审批手续,每次审批要明确有效期，逾期须重新办理。

第六章补偿

第二十三条补偿范围：新农合基金用于参合人员门诊、住院（含参合孕产妇计划内生育住院分娩、各种病理产）费用补偿。

一、《省新型农村合作医疗基本药物目录（版）》范围内的药品费、一般诊疗费、普通住院费、手术费、治疗费、抢救费、普通化验费、常规检查费（X光摄片、B超、心电图）、常规护理费、麻醉费、癌症化疗费、放疗费、吸氧费。

二、不可抗拒或难以避免的意外伤害，如跌伤、烫伤、溺水、电击、生产性农药中毒、无第三者责任外伤等抢救治疗费，经稽查核实后，纳入补偿范围。

三、符合住院条件、可在门诊治疗、费用较高的疾病称门诊特殊病种，其治疗费用纳入补偿，范围包括：1.恶性肿瘤患者放疗、化疗、介入治疗；2．肾功能衰竭、尿毒症患者透析治疗；3．器官移植患者的抗排异治疗；4.精神病人巩固治疗。以上疾病的治疗，仅限于所列病种的特定治疗项目，其余辅助治疗项目或同时患有其它疾病的各种治疗项目，不在范围之列。

第二十四条补偿标准：参合人员门诊、住院费用（均指可补偿费用，下同）年度补偿上限为10万元/人。

一、门诊补偿：参合人员在本县镇、村两级定点医疗机构就诊发生的门诊费用补偿标准为30％；门诊特殊病种的专项治疗费用补偿标准为70%（不设起付线、不计入门诊补偿限额）。

参合家庭门诊年度补偿上限不超过家庭年度筹资总额的2倍；有慢性病人的家庭门诊年度补偿上限不超过家庭年度筹资总额的3倍。慢性病病种按市合管办划定的范围执行，慢性病病人的认定由所在村（社区）卫生室申报，镇卫生院审查，县合管办确认。

二、住院补偿：

（一）参合人员在市（含转诊到市外、在市外务工居住地镇以上医疗机构）、县、镇三级定点医疗机构发生的住院费用补偿设起付线，起付线分别为600元、400元和200元。

（二）参合人员在本县镇级定点医疗机构发生的住院费用，可补偿部分（减起付线200元）按80%比例补偿，保底补偿标准为75%。

（三）参合人员在本县县级定点医疗机构发生的住院费用，可补偿部分（减起付线400元）按60%比例补偿，保底补偿标准为55%。

（四）参合人员转诊到市级定点医疗机构或市外医疗机构（办理转诊手续）和外出务工、居住地（市外）镇以上医疗机构发生的住院费用，可补偿部分（减起付线600元）实行分段累计补偿：

1.10000元及以下部分，按40%比例补偿；

2.10000—50000元（含50000元）部分，按50%比例补偿；

3.50000元以上部分，按60%比例补偿。

市级定点医疗机构的保底补偿标准为35%，市外医疗机构住院治疗的不实行保底补偿。

（五）参合人员未办理转诊手续，自行到市级定点医疗机构或市外医疗机构就诊的视为非正常转诊发生的住院费用，可补偿部分（减起付线600元）按30%比例补偿。

（六）参合人员跨年度住院，住院补偿计入出院年度。否则，仅补偿参合年度发生的医药费用。

第二十五条 补偿办法：

一、参合人员持本人合作医疗证（卡），在本县镇、村定点医疗机构发生的门诊费用，在缴费后即时办理补偿手续，其中村级定点医疗机构实行扣减收费代替补偿。

二、参合人员在县内定点医疗机构发生的住院费用，在出院结算时，凭本人合作医疗证（卡）、身份证、住院稽查单、外伤（中毒）病例稽查单等，在定点医疗机构直接办理补偿手续，参合人员或其亲属应在补偿单据上签字（或按指印），相关证件复印件、证明材料留存备查。

三、参合人员转诊到市级定点医疗机构发生的住院费用，出院结算时，凭本人合作医疗证（卡）、身份证、转诊证明、住院稽查单、外伤（中毒）病例稽查单等，在市级定点医疗机构直接办理补偿手续，参合人员（或其亲属）应在补偿单据上签字（或按指印），相关证件复印件、证明材料留存备查。   

四、参合人员在市外医疗机构发生的住院费用，出院后凭合作医疗证（卡）、身份证、出院记录、转诊证明、市外住院病人稽查单、住院费用清单、发票等到镇（园区）合管办申请补偿，经镇（园区）合管办初审后，上报县合管办审批办理补偿手续。未办理转诊手续的，按非正常转诊处理。

五、参合人员在外出务工居住地镇以上医疗机构发生的住院费用，出院后凭合作医疗证（卡）、身份证、出院记录、住院费用清单、发票、用工单位证明、务工居住地派出所或村（居）委会证明等相关材料到所在镇（园区）合管办申请补偿，经镇（园区）合管办初审后，上报县合管办审批办理补偿手续。

六、办理医药费用补偿时，经办人员应同时把本次医药费金额、实际补偿金额等相关内容填入合作医疗证。

七、参加新农合的医疗救助对象在各级定点医疗机构就诊发生的医药费用，在办理新农合补偿手续时同时结报医疗救助费用，实行“一站式服务”和现场刷卡直报。

第二十六条 补偿时限：门诊票据原则上在15天内补偿，次年不再补偿上年度门诊发票；住院票据应在出院后一个月内补偿；外出务工居住的住院票据应在出院后6个月内补偿；门诊特殊病种的治疗票据必须先办理审批手续后方可补偿，补偿时限以审批单批准时限为准。

第二十七条医药费不予补偿的范围：

一、院外会诊、自购药品、健（研）字号药品、滋补品、血液及血液制品、蛋白类制品、特护、特殊治疗、救护车、陪护、包床、伙食、生活用品、空调（取暖、降温）、电话、非合管办组织的体检、一次性材料费以及自用的保健、按摩、检查和治疗设备器械费等。

二、各种美容健美项目以及非功能整容、矫正手术和各种减肥、增胖、增高费用，近视眼矫正、义齿、义眼、义肢、义耳、义颌、验光配镜、助听器等康复性器具费用，各种器官或组织移植的器官源或组织源费用。

三、计划外生育、计划生育手术及助孕、保胎项目，司法和劳动鉴定，医疗事故、纠纷及其后遗症的费用，气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。

四、县级及以上医疗机构的门诊医药费，自行外出购药费及使用非规定范围内的药品费。

五、打架斗殴、交通事故、工伤、食物中毒等由他人造成的人身伤害和服毒、吸毒、自杀自残、酗酒及犯罪行为等产生的医药费用。

六、性传播疾病（系指梅毒、淋病、尖锐湿疣、生殖器泡疹、非淋菌性尿道炎、软下疳、性病、性淋巴肉芽肿）的医药费。

七、参合人员在市内非定点医疗机构就诊发生的医疗费用。

八、《市新型农村合作医疗基本药物目录之外的药品和医疗服务项目费用。

第二十八条严格按照卫生部《关于规范新型农村合作医疗健康体检工作的意见》（卫农卫发〔〕25号）及省、市要求，对当年参加新农合的群众，组织一次健康体检，强化体检质量控制，并为群众建立和完善健康档案，切实加强健康管理，发挥体检作用。县合管办要根据服务质量、数量和费用标准，向提供体检服务的医疗机构支付费用，不得采取在新农合基金中预算安排或直接预拨的方式将健康体检资金直接划拨给医疗机构，对不符合质量要求的健康体检项目，新农合基金不予支付费用。

第二十九条 新农合基金只用于参合农民的医药费用补偿，重大公共卫生服务项目、白内障复明手术等应先执行专项补助，剩余部分中的可补偿医药费用再按新农合规定给予补偿。

第七章定点医疗机构管理

第三十条定点医疗机构的确定，由县合管会按照《市新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法》等文件要求，采用竞争的方法选定，实行动态管理。经批准的定点医疗机构由县合管会颁发铜牌，实行挂牌服务并与县合管办签订新农合服务协议。

县内经批准设置的村级卫生室、镇级卫生院、县级医院和市内三级医院、专科医院（均为非营利性医疗机构），均可申请参加竞选。

定点医疗机构必须安装“睢宁县新农合信息管理系统”软件，实行联网管理。各级定点医疗机构使用统一的管理软件、统一的诊疗项目目录、药品目录，并配备补偿刷卡设备，门诊、住院补偿均实行刷卡补偿，对参合对象实行现场结报，即时补偿。

第三十一条定点医疗机构要严格遵守各项医疗卫生管理法律、法规、部门规章以及诊疗护理规范，注重安全医疗，杜绝截留或推诿病人，避免医疗事故的发生；要遵循“以病人为中心，一切为了病人，一切方便病人，一切服务病人”的宗旨，严格遵守本办法。要认真执行《市新型农村合作医疗基本药物目录（年修订版）》和县合管办的相关规定，参合病人平均目录药品使用率、诊疗费用可补偿比例要确保达到90%以上，其中村级卫生室达到100%，乡镇卫生院达到95%以上，县级定点医疗机构达到90%以上，市级定点医疗机构达到80%以上。

各定点医疗机构要建立“四公示”、“五合理”制度，认真执行新农合综合支付方式改革的各项规定，努力消除医药费用的不合理增长，提高参合群众的受益水平，在醒目位置公示“主要服务项目收费标准、常用药品价格、参合群众医疗费用补偿情况、监督举报电话”；做到“合理诊断、合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费”，改善服务态度，强化服务意识，优化服务流程。要按照与县合管办签订的新农合服务协议，承担因使用目录药品未达到要求给参合人员造成损失的补偿（以金额计算），使参合人员得到“安全、有效、方便、价廉”的医疗保健服务。