城乡居民医疗制度实施办法范文

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各村（居）、有关部门：

为认真贯彻有关深化医药卫生体制改革，进一步统筹城乡发展，不断完善城乡居民基本医疗保障体系，根据市、县要求，从2013年起我县新型农村合作医疗更名为县城乡居民合作医疗（以下简称合作医疗）。现根据《县人民政府关于印发2013年度县城乡居民合作医疗制度实施办法的通知》文件精神，结合本镇实际，就2013年度城乡居民合作医疗工作提出如下意见，请认真贯彻执行。

一、目标任务

2012年参加新型农村合作医疗的人口覆盖率不低于93%；政策范围内住院费用补偿比例达到75%左右；住院补偿最高支付限额（可报销费用，下同）达到2012年城镇居民人均可支配收入的6倍以上。

二、参加对象

未参加县内外城镇职工基本医疗保险和其他基本医疗保险的本镇户籍城乡居民（农业人口和非农业人口）及常年在本镇工作的外县户籍宗教教职人员（名单由县民宗局提供）。

三、资金筹集

2013年度全县合作医疗统筹基金统一按人均900元的标准筹集。

（一）个人出资：以户为单元,按每人260元的标准缴纳统筹基金。参加合作医疗的重点优抚（抚恤优待）对象和县委〔2012〕43号文件规定的低保、低保边缘和因病致贫三类救助对象的个人缴费部分，由县、镇（街道、开发区）财政按各50％的比例补助；持有《中华人民共和国残疾人证》人员的个人缴费部分，全额从县残疾人就业保障金列支。重点优抚（抚恤优待）及三类救助对象、残疾人员名单分别由县民政局和县残联提供给各镇（街道、开发区），各村（居）要严格审核把关。

（二）政府补助：政府补助：县级及以上财政按全县实际参加人数每人补助420元；镇财政按本镇实际参加人数每人补助220元。

（三）鼓励企业、社会团体和个人资助新农合基金。

四、参加程序

（一）合作医疗采取“按年度一次交费，当年度享受”的办法。

个人缴纳部分统筹资金由镇负责，以村（居）为单位统一收取。2011年12月10日为个人统筹款征收截止日，在征收截止日之后除符合中途参合条件的人员外一律不再受理个人缴费，也不再退还个人已缴费用。

村（居）必须在2012年12月15日前将个人缴纳部分统筹款一次性缴入县合作医疗筹资专户。

（二）参合对象必须以户为单元整户参加新农合。

（三）各村（居）必须在12月10日前将参合人员名单和相关数据报镇，镇合作医疗办公室必须在12月15日前完成参合人员信息的计算机录入、修改和校对工作，以确保2013年1月1日能按时启动新一轮合作医疗实时刷卡报销。

（四）征收截止日后，已经以户为单位整户参加新农合的家庭中，如果有符合参加县合作医疗基本条件的下列新增人员，允许按相应规定中途缴费参合：

1.新出生婴儿。可在出生60天内，由其父母持新生儿户籍证明材料和出生证中途办理参合手续，并允许报销当年度医疗费用。

2.新获得本县户籍的复退军人、毕业返乡学生、外地婚嫁迁入人员、刑满释放人员等，允许在取得本县户籍30日内凭有关证明材料中途缴费参合,并从缴费30日后开始享受合作医疗政策待遇。

3.中断（或终止）其他基本医疗保险人员。允许其在中断（或终止）其他基本医疗保险缴费30日内（其他基本医疗保险末次缴费日起30日内）凭有关证明材料中途缴费参加合作医疗,并从缴费30日后开始享受合作医疗政策待遇。

上述人员在超过规定办理时间后仍要求缴费参合的，从缴费90日后开始享受合作医疗政策待遇。

已参加其他基本医疗保障或户籍所在家庭未整户参加我县合作医疗的上述人员，不得中途参加本县合作医疗。

中途参合人员缴费标准不变。个人部分缴纳全年的费用，各级财政补助资金按参加年度的全年标准在下一年度一月份划拨到位。

五、报销范围

（一）可报销医疗费用

1.在定点医疗机构、特约医疗机构和其他当地城镇职工基本医疗保险定点的非营利性医疗机构住院发生的政策范围内医疗费用。不符合住院指征的住院费用不纳入住院报销范围。

2.特殊病种患者经审核备案以后，在选定定点医疗机构或在经审批同意转诊的特约医疗机构发生的特殊病种门诊诊疗目录内医疗费用。

3.在县内镇(街道、开发区)定点医疗机构发生的政策范围内一般门诊医疗费用和县级定点医疗机构门诊发生的政策范围内中药饮片及中医诊疗费用。

（二）不予报销的医疗费用

具体按县合作医疗办公室制订的本办法配套实施细则执行。

六、报销标准

（一）住院

1.起付标准。定点医疗机构：一级及以下医疗机构400元，二级医疗机构600元，三级医疗机构800元。其他按规定可报销的特约、非特约医疗机构起付标准均为800元。

同一合作医疗年度内多次住院的，第二次起付标准以入住医院起付标准的50％计算，第三次住院起不再计算起付标准。参合人员在不同级别医院住院的，个人自付费用必须达到高一级医院起付标准额度后方可由合作医疗基金按规定支付。

2.最高支付限额。参合年度内个人累计最高支付限额250000元。

3.报销标准

（1）县内定点医疗机构：

①起付标准以下部分不予报销。

②起付标准以上至最高支付限额部分,镇(街道、开发区)定点医疗机构报销90%，县级定点医疗机构报销82%。

（2）县外医疗机构：

先由个人自理一定比例后，再按县内县级定点医疗机构报销比例报销：

①县外定点医疗机构自理10%。

②特约医疗机构自理25%。

③其他当地城镇职工基本医疗保险定点的非营利性医疗机构自理50%。

（二）特殊病种门诊

备案之日起在选定的定点医疗机构或在经审批同意转诊的特约医疗机构发生的特殊病种门诊诊疗目录内医疗费用可以按上述住院医疗费用的相应报销比例报销，但两者相加个人累计最高支付限额仍为250000元。特殊病种门诊起付标准400元。

（三）普通门诊

1.县内镇(街道、开发区)定点医疗机构报销35%，其中一般诊疗费报销70%、国家及省基本药物报销40%、中药饮片及中医诊疗费用报销45%。

2.县级定点医疗机构门诊中药饮片和中医诊疗费用报销40%。

3.普通门诊起付标准50元，参合年度内个人累计最高净报销限额700元。

（四）其他待遇

1.重大疾病医疗救助。按县政府有关医疗救助制度的相关文件精神，由民政部门管理实施。

2.城乡居民大病保险。按照国家发展改革委、卫生部、财政部等六部门《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会[2012]2605号）和省、市有关文件精神，由县政府另行制订实施办法。

3.健康体检。参合人员可在当地镇(街道、开发区)医疗机构享受两年一次的免费健康体检，具体由卫生部门组织实施。

七、报销办法

参加合作医疗的人员，凭城乡居民社会保障卡在规定医疗机构自主选择就医，并按以下规定报销医疗费用：

（一）在市内所有联网定点医疗机构就诊的，一律凭城乡居民社会保障卡（在未发放社会保障卡期间，可持本人身份证或户口本）就医并即时刷卡报销医疗费用。原则上不再受理联网定点医疗机构的发票报销。

（二）在不能刷卡报销的规定医疗机构发生的住院医疗费用，凭原始发票、就诊医院盖章的费用清单和出院小结、有效身份证明、城乡居民社会保障卡等相关凭证到户籍所在地（外县户籍宗教教职人员到工作所在地）镇（街道、开发区）合作医疗报销窗口报销。

（三）在不能刷卡报销的规定医疗机构发生的特殊病种门诊医疗费用，凭原始发票（须有费用明细）、有效身份证明、城乡居民社会保障卡及县合作医疗办公室要求的其他相关证明到户籍所在地（外县户籍宗教教职人员到工作所在地）镇（街道、开发区）合作医疗报销窗口报销。可集中一次报销，也可分次报销。

（四）特殊病种门诊医疗费发票报销截止日期为2014年1月31日，住院医疗费发票报销截止日期为2014年3月31日，逾期不再受理。住院期间跨参合年度的连续参合人员，其起付标准、报销比例等均以出院年度为准。

八、监督管理

（一）积极探索和推进支付方式的改革。为控制医疗费用不合理增长，进一步提高参合人员的实际保障水平，2013年要根据国家和省、市有关医改工作的要求，逐步实行合作医疗基金支付方式改革，建立与定点医疗机构基金风险共担机制，促进定点医疗机构加快内部运行体制改革，建立自我管理、自我约束的运行机制，规范医疗服务行为，有效防范合作医疗基金风险，确保合作医疗制度长期可持续发展。

（二）加强对各级各类定点和特约医疗机构的监管。县人力资源和社会保障局要增加合作医疗稽查人员、落实稽查车辆、配备稽查设备，切实加强对医疗机构和参合对象的日常监管。要把医疗费用上涨幅度、医疗服务质量以及合作医疗制度执行情况等纳入对定点和特约医疗机构的考核内容，考核结果与定点特约资格和费用拨付挂钩。有关医疗机构要积极配合合作医疗基金支付方式改革的各项工作，加强对医务人员的宣传教育，严格执行各项规章制度和医疗操作规程，规范医疗行为，改善服务质量。对在合作医疗服务过程中弄虚作假的医疗机构或工作人员，要依据有关规定严肃处理。

（三）参合人员有下列行为之一的，暂停其享受合作医疗报销待遇3-6月，并追回非法所得，情节严重又拒不改正的无限期冻结其账户，直至取消今后参合资格；触犯法律的，依法追究法律责任：

1.将城乡居民社会保障卡借与他人就医、报销的。

2.弄虚作假，骗取合作医疗基金报销的。

3.符合出院条件，医疗机构开具出院通知书后仍拒不出院的。

4.城乡居民社会保障卡遗失后未及时办理挂失手续或因保管不当，造成合作医疗基金损失的。

（四）参合人员出现下列情形的，中止本医疗保障关系，其所缴纳的参合费用不退还：

1.参合人员中途参加县内外城镇职工基本医疗保险或其他基本医疗保障的。

2.发现在参加本医疗保障时已参加县内外城镇职工基本医疗保险或其他基本医疗保障的。

3.发现在参加本医疗保障时为非本县户籍人员（常年在本县工作的外县户籍宗教教职人员除外）。

4.发现参合人员所在家庭未整户参加合作医疗的。

5.参合人员死亡的。由村（居）委会负责向所在镇（街道、开发区）合作医疗办公室办理中止手续。

6.政策规定的其他应当中止本医疗保障关系的情形。

九、工作要求

（一）抓宣传发动，促群众认识到位

2013年合作医疗筹资标准、相关政策和工作程序有较大变动、时间又十分紧张的情况下，我们一定要突出重点，加强政策宣传。要通过宣传，让群众知道个人缴费虽然增加了，但政府补助增加更多。要把政府的优惠政策向老百姓宣传透彻，从而增强群众参合的自觉性和主动性。要通过向各家各户发放宣传手册等形式把政策交给群众，让群众明明白白。在实际工作中，广大工作人员要讲究工作方法，深入千家万户，用事实教育群众，用真心感动群众，依靠群众的力量推动征缴工作的顺利实施。

（二）抓基金征缴，促资金及时到位

个人统筹基金征缴是合作医疗工作的重点、难点，是事关新一轮合作医疗工作成败的关键。为确保2013年度合作医疗报销工作能按时顺利启动，各村（居）统筹基金的征缴工作务请在12月10日前完成，并务必在12月15日前把参保人员名单交各镇合医办录入计算机，并校对核准，同时相关数据和报表也一同上报镇合医办。

镇卫生院的主要领导要亲自去抓合作医疗人员信息的录入工作，针对今年时间相当紧迫、工作要求高的特殊情况，一定要“加人、加班、加电脑、加经费”，超常规工作，在12月15号前完成参合人员数据信息的录入和校对、修改工作。确保在2013年1月1日顺利启动新一轮合作医疗的实时刷卡报销。

（三）抓组织领导，促工作落实到位

城乡居民合作医疗工作是一项复杂的社会系统工程，涉及面广，政策性强。各村（居）的主职干部和有关部门的负责人一定要把这项工作摆上重要位置，切实加强领导，负起责任，高度重视，对下达的目标任务及时进行分解，细化工作责任；亲自检查落实情况，对照时间要求，倒计时安排工作计划，周密部署，确保按时完成各项工作任务。

（四）抓严格考核，促绩效执行到位

城乡居民合作医疗工作是现阶段行政工作中的一项重点工作，纳入镇对村居主职干部和驻村指导员的工作考核。2013年新型农村合作医疗覆盖率达不到标准且低于上年参保率的扣1分，达到99%以上加1分，对按时完成并达到标准的村，奖励1000元。

本办法自2013年1月1日起实施。原有规定与本办法不致的，以本办法为准。