地区新农合实施办法范文

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为巩固和完善我县新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度，切实提高全县农民群众的基本医疗保障和重特大疾病保障水平，根据省卫生厅、省民政厅、省财政厅和省农业厅《关于印发调整新型农村合作医疗统筹补偿方案指导意见的通知》、省新农合领导小组《关于做好2012年新型农村合作医疗有关工作的通知》、省卫生厅和省财政厅《关于印发﹤省2011年新农合统筹补偿方案补充规定﹥的通知》、《关于开展新型农村合作医疗门诊统筹的指导意见》和《省2012年新农合统筹补偿方案补充规定》等文件精神，制定本实施办法。

第一章总则

第一条新农合制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。农民自愿参加新农合，抵御疾病风险而履行的缴费义务，不能视为增加农民负担。

第二条建立和完善以大病统筹为主的新农合制度，目的是为了提高农民的基本医疗保障水平，有效缓解农民因患重大疾病而出现的因病致贫、返贫问题。

第三条新农合制度遵循的原则是：农民自愿参加、多方筹资的原则；保障适度、专款专用的原则；以收定支、略有结余的原则；以大病统筹为主、兼顾受益面的原则。

第四条采取以县为单位进行统筹，管理体制为县办县管。补偿模式由“家庭账户补偿+住院可报费用按比例补偿+门诊大病（慢性病）补偿”过渡到“门诊统筹+住院可报费用按比例补偿+门诊大病（慢性病）补偿”的模式。

第五条积极探索和完善新农合筹资、管理、监督机制，把新农合工作列入地方经济社会发展规划，纳入政府工作年度目标考评。

第六条县、镇、村要切实加强对新农合工作的组织领导，广泛开展宣传、教育、引导，增强农民自我保健和互助共济意识，动员广大农民自愿、积极参加新农合。

第二章组织管理

第七条县新农合管理委员会由县政府分管领导任主任，县财政局长、卫生局长和农医中心主任任副主任，县政府办、卫生局、财政局、编委办、农粮局、民政局、审计局、物价局、食药监局、人保局、教体局、广电新闻中心、人口计生委、公安局等部门的领导和农民代表为成员，主要职责是：

（一）在县政府的领导下，负责新农合的领导、组织、管理；

（二）制定新农合发展规划和计划，批准并组织实施新农合实施方案；

（三）开展新农合宣传、发动工作，引导农民积极参加新农合；

（四）确定农民参加新农合的个人缴费标准，组织收缴农民参合资金；

（五）确定新农合基金银行，保证新农合基金专户储存、封闭运行、专账管理、专款专用；

（六）加强新农合资金的管理，保证本级财政补助资金按时足额到位，监督县级财政部门在收到上级财政下达补助资金文件的一个月内，从国库将补助资金一次性转入“新农合基金财政专户”；

（七）落实经办机构的人员编制和办公经费，协调解决新农合运行中出现的问题；

（八）定期向同级党委、人大、政府汇报工作，主动接受监督；

（九）督导新农合县级经办机构做好信息采集、汇总、分析和上报工作；

（十）制定年度考核评价方案，并进行年度工作总结、考核评价、表彰先进，处理违规行为。

管委会下设经办机构，全称为县农村合作医疗管理中心，简称为“县农医中心”，隶属县卫生局管理，其人员编制按省市有关文件执行。县财政按全县农业人口总数每人每年不低于1元标准给县农医中心安排工作经费，列入县财政预算，并给予一定的筹资工作会议、宣传经费。其主要职责是：

（一）执行新农合管理委员会的决定，负责新农合的日常管理；

（二）负责新农合补偿标准测算，制定补偿方案，报卫生行政部门审核；

（三）严格执行新农合资金管理政策，保证基金安全和合理有效使用；

（四）确定新农合定点医疗机构，并与其签订服务合同；检查、监督定点医疗机构的服务质量、服务行为和执行新农合管理规章制度情况；

（五）负责参合农民在定点医疗机构住院医疗费用直补后的抽查与复核，为参合农民在县外非定点医疗机构住院医疗费用提供审核补偿服务，并向财政部门申请支付定点医疗机构和经办机构垫付的资金；

（六）收集、汇总、分析新农合运行信息，按规定填报各种统计报表；定期向社会公示新农合基金收支和使用情况；

（七）指导、检查和督促镇经办机构的工作，对新农合管理人员进行培训；

（八）及时处理群众举报、投诉，开展调查研究，总结工作经验，提出完善新农合制度的建议和意见；

（九）负责新农合档案资料管理，负责参合农民住院、转诊的信息管理；

（十）定期向新农合管理委员会、监督委员会报告新农合运行情况。

第八条镇新农合管理委员会由各镇人民政府和驻镇的有关单位人员组成，其主要职责是：

（一）积极开展新农合政策宣传，组织、发动、引导农民参加新农合；

（二）组织收缴农民参合自缴资金；

（三）确保本镇经办机构具有办公场所、设施、设备、工作人员和工作经费；

（四）领导本级经办机构开展新农合工作；

（五）维护参合农民的权益。

各镇设立农村合作医疗管理所，即镇级经办机构（简称农医所），办公地点设在镇人民政府，所长由镇分管领导兼任，落实专职编制人员2-3名（大镇3名，小镇2名），实行“条块结合，双重管理”的模式，即行政上受镇人民政府领导，业务上受县农医中心的指导、管理、监督和考核。每年按县农业人口数每人不低于1元标准安排工作经费，由县财政统一预算到县农医中心工作账户，由各镇农医所实行报账制，各镇财政应给予一定的筹资会议、宣传经费。其主要职责是：

（一）宣传新农合政策，动员农民参加新农合；

（二）协助镇政府收缴参合农民自缴资金，存入县财政新农合基金专户银行；

（三）负责农民参合资格审核、建档及新农合证（卡）的发放登记工作；

（四）负责受理本镇范围内定点医疗机构发生的家庭账户和门诊统筹资金使用的核销、申报业务；

（五）定期检查各镇村参合农民住院补偿公示情况；

（六）负责新农合信息统计、管理、上报，并负责有关资料收集、整理归档和移交工作；

（七）调查处理与新农合业务有关的案件及群众举报、投诉等；

（八）协助县级经办机构对本镇定点医疗机构进行监管；

（九）定期向上级业务主管部门报告本镇新农合工作运行情况。

第九条各村委会具体实施本行政村的新农合工作。负责新农合政策宣传，收缴农民参合自缴资金，准确开具财政部门的收费凭据，并将收缴款及时上交“县新农合短期收入过渡户”，做好新农合补偿公示工作，协助做好相关调查工作。各村应指定1名干部为新农合工作联络员，承担本村新农合联络、宣传和服务工作。

第十条为加强对新农合工作的监督，成立县新农合监督委员会，主要职责是：

（一）监督落实新农合相关政策和工作计划；

（二）督促落实新农合经办机构人员编制和工作经费；

（三）监督财政部门将农民参合自缴资金和各级财政对参合农民补助资金按时足额转入“新农合基金财政专户”；保证基金封闭运行、专款专用，防范基金挤占、挪用、截留、贪污；

（四）监督新农合经办机构严格执行新农合政策，提高服务质量和工作效率；

（五）监督新农合定点医疗机构提高医疗质量、执行收费标准；

（六）监督开展新农合基金专项审计；

（七）监督县、镇两级经办机构定期公示新农合基金收支或使用情况；

（八）公布举报投诉电话，受理并调查处理群众举报、投诉；

（九）向政府、新农合管理委员会和相关部门通报检查、监督结果，提出意见和建议，责成相关部门纠正和解决存在的问题；

（十）根据有关规定，查处违反新农合政策的单位和个人。

第三章参合条件和程序

第十一条凡持有本县农业户口的公民（包括外出务工、经商的农民），均可在户籍所在地以家庭（户口簿上的人数）为单位在规定时间内参合。

第十二条农民参加新农合实行属地管理。以村委会为基本单位组织收取参合自缴资金、开具发票、造册登记，并将资金存入“县新农合短期收入过渡户”。村民委员会将缴款票据、参合明细表交镇农医所。镇农医所根据参合明细表，统一为参合农民办理新农合证（卡），建立参合农户电子信息档案和家庭账户资金台账。

特殊参合情况作如下处理：

（一）选聘到村任职的高校毕业生，在任职期间列入参合对象。

（二）60岁以上与子女分家的农户，列入其有承受能力的子女家庭户内。

（三）经民政部门列入五保供养的五保户（凭五保供养证）参合方式为：分散供养的以单户参加，集中供养的以敬老院为集体户参加。

（四）现役军人如不参加，不影响其家庭成员完整参合。

（五）除新生儿之外，超过参加新农合规定截止日期的农民，不再接纳参加本年度新农合。

（六）一个农民不得重复参加新农合而享受两份新农合待遇。

第十三条参合农民按规定享有新农合的权利和义务。

（一）参合农民享有以下权利：

1、医疗费用的知情权，医德医风的监督权。

2、按规定享受医疗费用补偿。

3、新农合的管理监督权，包括基金使用和医疗费用补偿情况的监督权。

（二）参合农民履行下列义务：

1、遵守和维护新农合规章制度及有关管理规定。

2、按时足额缴纳参合自缴费。

3、积极配合定点医疗机构的诊疗服务和相关管理。

第四章基金筹集

第十四条实行农民个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。有条件的镇村集体经济组织应对新农合给予适当扶持。鼓励社会团体企业和个体资助农民参加新农合。

第十五条2012年，中央、省、市、县各级财政对参合农民每人每年资助240元，农民个人每人每年缴纳50元，使新农合筹资水平达到每人每年290元标准。

第十六条新农合每年度实行一次性筹资，筹资时间截止后，中途不再吸收农民参合（新生儿除外）。农民参加新农合自缴费规定如下：

（一）每年第四季度开始收缴农民次年参合自缴费用，年底基本结束，外出务工、经商农民的家庭参合费收缴时间可根据实际情况延长至春节前后。

（二）农村中已列入五保供养的“五保户”（凭供养证）、已列入当年的“低保户”（凭低保证）、已享受抚恤补助的“优抚对象”本人（凭证）、经人口计生部门认定的“已扎二女户”以及经县委组织部认定的农村困难党员，参加新农合自缴费部分的资助按相关文件规定执行。

（三）参合户新生儿可在筹资工作结束后中途参加，但须在出生后的3个月内一次性缴纳个人自缴资金与政府配套资金总额（按当年筹资标准），办理参合手续后，自出生之日起同等享受新农合待遇。

（四）农民自缴资金，凭户口簿以户为单位收取，同时开具由省财政部门统一印制的新农合基金缴款专用收据。

（五）农民自缴资金由各镇人民政府组织收取，可采取农民定时定点交纳、委托镇财税所代收、村委会代收或经农民同意后由金融机构通过农民储蓄或结算账户代缴等方式，降低筹资成本，提高工作效率。

第十七条参合人员自缴资金到位后，由镇、县经办机构核实汇总上报，各级财政根据参合人数给予配套补助。各级财政配套补助资金由县财政在收到上级下达补助资金文件一个月内，从国库将补助资金一次性划转到“县新农合基金财政专户”。

第十八条新农合运行时间为一个年度，即每年的1月1日至12月31日。

第五章基金管理

第十九条新农合资金纳入社保资金预决算范围，实行收支两条线管理，专款专用，做到封闭运行，管办分离，不得挤占挪用。基金财务管理按照《省新型农村合作医疗基金财务制度》（赣财社[2008]30号）执行。

（一）县财政局在县内国有商业银行设立“新农合基金财政专户”。

（二）在集中收缴农民参合费期间，县级经办机构可开设“短期收入过渡户”。参合费收缴结算完毕，须将全部资金转入“新农合基金财政专户”。

（三）各级财政部门配套补助的新农合资金，应按时一次性转入“新农合基金财政专户”。

（四）县经办机构可在国有商业银行设立“新农合基金支出帐户”，用于医疗费用结算。该帐户除用于接受财政部门从“新农合基金财政专户”拨入的资金外，只支不收。

（五）基金结算利息应缴入新农合基金专户，不得作为其它用途。

第二十条新农合基金分为四个部分，即风险基金、大病统筹基金、家庭账户基金和门诊统筹基金。

（一）风险基金

1、风险基金是从新农合统筹基金中提取划转的，用于弥补新农合基金非正常超支的专项储备资金。

2、风险基金的提取、使用和管理等按《省新型农村合作医疗试点县风险基金管理办法》执行。

3、风险基金每年从筹集的新农合基金总额中按3%的比例提取，新农合基金结余较多时，可按50%的结余资金划入风险基金，直至达到当年筹资总额的10%后，不再继续提取。风险基金动用后，应及时补充，保持确定的规模。

4、风险基金主要用于弥补新农合基金非正常超支而引起的基金临时周转困难等。

5、需要动用风险基金时，由县农医中心提出申请，经县管委会审批后，由财政部门根据管委会的审批意见核拨资金。

（二）大病统筹基金

1、2012年的大病统筹基金，是中央、省、市、县各级财政按参合人员人均240元的资助以及农民个人自缴费中按每人每年20元一并划入全县新农合基金财政专户的全县统筹资金。

2、大病统筹基金用于参合农民住院医疗总费用达到起付线标准的补偿、门诊大病（慢性病）补偿和门诊统筹补偿。

3、在实施国家基本药物制度的乡镇卫生院的药事服务费支付，按参合住院患者使用国家基本药物总量的15%，通过购买服务转换机制，由新农合基金补偿给医院。

4、积极探索农村居民的重特大疾病保障形式，提高大病保障的统筹层次，不断提高重特大疾病保障水平。在确保基金安全和有效监管的前提下，以政府购买医疗保障服务的方式，探索委托具有资质的商业保险机构经办医疗保障管理服务。

5、大病统筹基金不得用于政府另行安排的健康体检、计划免疫、预防保健、健康教育等公共卫生服务项目，大病医疗救助和由计划生育部门承担的计划生育费用等范围。

6、大病统筹基金当年结余原则上控制在15%以内，累计结余原则上控制在当年统筹基金的25%以内。

（三）家庭账户基金

1、2012年农民参合每人每年自缴费用50元，20元计入大病统筹基金后剩余30元，为参合农民个人当年的家庭账户基金。中央及地方财政对参合农民的240元补助资金，不计入其家庭账户。当年家庭账户总额=家庭参合人数×30元/人。

2、门诊统筹试点区域的参合户继续保留家庭账户，全面铺开后，家庭账户将予取消。

3、家庭账户基金用于抵交参合农民在定点门诊治疗费用或县内定点药店购药费用的补偿。

4、家庭账户基金实行家庭包干使用，归家庭成员共同所有，可一次性用完，超支不补，超支部分由个人用现金支付，结存部分转入下年度账户内供家庭成员继续使用，但不能抵下年度个人应缴纳新农合经费。

（四）门诊统筹基金

1、门诊统筹基金从当年筹集的统筹基金划分出来，用于门诊统筹区域参合农民普通门诊医疗费用的补偿。年度安排的人均门诊统筹基金预算，原则上不低于当年农民个人缴费标准。

2、门诊统筹基金实行全县统一管理，分镇核算，以乡镇为单位总额预算控制，不得再将预算定额分解到村。对医疗机构实行“总额控制、包干使用、超支自负”，对病人实行“按比例补偿，以户为单位年度封顶”的管理办法。

3、门诊统筹基金只能用于参合农民在镇村定点医疗机构普通门诊医疗费用的补偿。门诊统筹基金结余不能用于冲抵下一年度农民个人参合缴费，不得向参合农民返还现金。门诊统筹试点地区的参合农民，家庭账户余额必须在使用门诊统筹基金之前全部用完。

4、门诊统筹基金年度有结余的，与住院统筹基金调剂使用。门诊统筹基金出现透支时，由各门诊定点医疗机构来分担透支资金，参合农民不承担基金透支风险，不得以任何理由停止参合农民门诊费用补偿兑付。

第二十一条县、镇两级新农合经办机构和县内定点医疗机构应重视和加强新农合的信息管理工作，建立各项信息管理的工作制度，及时准确收集各种信息并进行统计分析，及时准确上报对账单、各种报表及统计资料。

第六章补偿管理

第二十二条基金补偿分为住院补偿、门诊大病（慢性病）补偿、门诊统筹补偿和家庭账户补偿。列入补偿生效时间必须在规定时间参合以后年度内的住院时间和门诊大病（慢性病）的批准时间起算。补偿范围主要是针对疾病诊治过程中必须的辅助检查、药品、住院费和诊疗费用。各种补偿规定根据赣卫农卫字〔2009〕15号文件精神设置。

第二十三条住院补偿规定

（一）住院起付线

设立四级起付线：镇级定点医疗机构为100元（不含100元），县级定点医疗机构为300元（不含300元），县外定点医疗机构为600元（不含600元），县外非定点医疗机构为800元（不含800元）。起付线以下为个人自付部分，参合农民每次住院均须按医疗机构级别扣除相应的起付线。农村低保对象、五保供养对象在县内定点医院范围内，其住院可报费用免起付线，直接按对应比例补偿。

（二）住院补偿比例

1、同级医疗机构只设定一个补偿比例。乡级定点医疗机构为90%，县级定点医疗机构为80%，县外定点医疗机构为50%，县外非定点医疗机构为40%。

2、在实施国家基本药物制度的县级以上医疗机构，凡涉及新农合住院对象使用国家基本药物的补偿比例，在相对应补偿比例的基础上提高10%；在实施国家基本药物制度的乡镇卫生院，凡涉及新农合住院对象使用国家基本药物的补偿比例，在原补偿比例的基础上提高15%，但总的补偿比不得超过90%。

3、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、乳腺癌、宫颈癌、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢等15类疾病纳入重大疾病保障范围，参合患者在省、市级定点医疗机构住院补偿比例提高到70%。

4、在县内定点医疗机构住院期间使用中药和中医传统技术治疗疾病，中医药治疗费用达总费用70%以上的患者，补偿比在同等级医疗机构相应提高10%，但总的补偿比不得超过90%。

5、参合农民在省、市精神病专科定点医疗机构住院治疗精神病，其住院医药费用补偿按参合农民户籍所在地县级定点医疗机构补偿比例计算。

6、在计算参合农民的实际补偿金额时，应用可报费用减去起付线金额后，再按规定的补偿比补偿。

7、对于非完整参合户，每出现遗漏1人参合，其已参合家庭成员的住院、门诊统筹、门诊大病补偿比例则相应下调10%，依人次累减，但应确保总费用减去起付线后的25%的补偿。

8、对须在县外定点医疗机构住院而未按规定办理转诊手续的，以及在县外非定点医疗机构住院未按规定办理报告登记备案手续的患者，回参合地报销的须扣减应补偿费用的10%（意外伤害、正常住院分娩、参加商业保险患者除外）。

（三）住院补偿封顶线

住院补偿每人每年封顶线为6万元，以当年内实际获得住院补偿和门诊大病（慢性病）补偿金额累计计算。

（四）住院最低补偿额

参合农民在县内住院就诊或按规定办理了县外就医转诊备案手续，其费用按规定进行报销补偿，当报销补偿金额小于住院总费用减去起付线后的25%时，按住院总费用减去起付线后的25%进行最低补偿。

（五）全县统一使用《省新型农村合作医疗基本用药目录（2011年版）》，国家基本药物报销比例按规定高于非国家基本药物10%—15%。

（六）参合农民急诊在门诊检查后随即住院，当日门诊检查和治疗费用可纳入统筹基金补偿范围。在住院期间因病情需要，经住院医师同意医院分管领导批准后，可到本级以上定点医院进行检查治疗，其发生的检查治疗费用按所在检查医院级别对应的补偿比例列入补偿范围。

（七）住院床位费限额补偿：乡镇级10元/日以下，县级15元/日以下，省市级20元/日以下。

（八）统筹基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目，按《省新型农村合作医疗统筹基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目与医疗服务设施范围》执行。支付部分费用的诊疗项目费用按70%列入可报费用。

（九）恶性肿瘤放化疗、尿毒症血透（免费血透除外）、血友病输血（含Ⅷ因子）、器官移植病人，在门诊特殊治疗医药费用按住院补偿标准补偿，不再列入门诊大病（慢性病）补偿范围。

（十）尿毒症免费血透、儿童先天性心脏病和白血病免费救治、“光明·微笑”工程、爱心医疗救助等对象补偿，按省市有关规定执行。

（十一）农村孕产妇住院分娩补偿。根据《省农村孕产妇住院分娩补助实施意见（试行）》的限价规定，补偿机构对其基本服务项目实行定额补助。

1、正常分娩。参合农民在镇级医疗机构正常分娩补助200元、在县及县以上医疗机构正常分娩补助400元。

2、剖宫产。参合农民在镇级医疗机构实施剖宫产手术以1800元标准计入可报费用，在县及县以上医疗机构以2000元标准计入可报费用，均按对应医疗机构级别的住院补偿比例进行补偿。

3、阴道手术助产。参合农民在镇级医疗机构阴道手术助产补助300元、县及县以上医疗机构补助400元。

4、双胎增加补助150元。

（十二）外伤补偿。除工伤和交通肇事等具有第三者责任事故以外的所有意外伤害（含中毒）及其后续治疗费用，均按外伤住院比例给予补偿。在县内定点医疗机构住院的，凭原始发票按可报费用减去起付线的60%给予补偿；在县外定点医疗机构住院的，凭原始发票按可报费用减去起付线的45%给予补偿；在县外非定点医院住院的，凭原始发票按可报费用减去起付线的30%给予补偿。同样执行各医院等级起付线，每人每年3万元封顶。

第二十四条门诊大病（慢性病）补偿规定

（一）将以下门诊大病（慢性病）纳入新农合大病统筹基金补偿范围：精神病、糖尿病、高血压、中风后遗症、恶性肿瘤、再生障碍性贫血、慢性肝病、系统性红斑狼疮、结核病、慢性肾病、心脏病、血友病、帕金森氏综合症。

（二）门诊大病（慢性病）的补偿比例为可报费用的50%，起付线为0元，每人每年实际补偿累计金额3000元封顶。

（三）在结防门诊发生的肺结核病门诊费用，除国家政策规定给予免费部分外，再按新农合目录内用药据实补偿，每人每年2000元封顶。

第二十五条门诊统筹补偿规定

（一）门诊统筹补偿范围包括一般诊疗费、治疗费、化验费、检查费、材料费、药品费（镇卫生院执行《全省新农合基本用药目录（2011年版）》，村卫生所执行《国家基本药物目录》）。

一般诊疗费由门诊挂号费、门诊诊查费、注射费（含肌肉注射、静脉注射、皮下输液、静脉输液、小儿头皮静脉输液）以及药事服务成本合并而成。一般诊疗费按次（指一次医嘱）收取，乡镇卫生院和社区卫生服务中心每次10元，一体化管理的村卫生室和社区卫生服务站每次6元，不再执行合并的原项目收费标准。

（二）补偿标准

门诊统筹不设起付线，设立补偿比、封顶线和单次门诊费用限额。

1、补偿比例为60%。

2、封顶线：参合农民以户为单位全年封顶，封顶线=家庭参合人数×60元／人，为本年度该户门诊统筹最高补偿限额，供家庭成员共同使用。达到封顶额后，门诊就诊费用全额自付。

3、定点医疗机构单次处方限额（不含一般诊疗费）：镇级控制在50元内，村级控制在30元内，超限额部分由医疗机构承担，将在审核中给予扣除。

4、在定点的乡镇卫生院和社区卫生服务中心，一般诊疗费每次由新农合支付8元，患者个人自付2元；在一体化管理定点村卫生室和社区卫生服务站，一般诊疗费每次由新农合支付5元，患者个人自付1元。

（三）参合农民在本县中医院门诊接受中医药治疗纳入门诊统筹补偿范围，其医药费用按40%比例补偿。

（四）参合农民在定点医疗机构门诊就诊时，由定点医疗机构直接减免门诊补偿费用，定点医疗机构做好补偿相关手续，定期与经办机构进行结算。在保证有效监管的前提下，尽量简化审核报销和结算程序。

第二十六条家庭账户补偿规定

门诊家庭账户基金为家庭成员自己支配的资金，用于县内定点医疗机构的门诊医药费用补偿或县内定点药店购药费用补偿。超出账户总额的门诊费用由参合农民个人支付。

第二十七条农村中已列入五保供养的“五保户”（凭供养证）、已列入“低保户”（凭低保证）、已享受抚恤补助的“优抚对象”本人（凭证），因门诊大病（慢性病）或住院发生大额医疗费用在新农合报销之外的自费部分，可向民政部门申请大病医疗救助，由县民政部门按规定给予救助。

第二十八条不属于新农合住院补偿的范围有：

（一）在县内非定点医疗机构以及县外非正规医疗机构就诊的医药费用。

（二）交通责任事故、医疗责任事故、工伤以及其它责任事故引发的医药费用。

（三）不符合计划生育政策的计划外怀孕或生育出现的并发症和合并症所发生的费用，以及计划生育对象中的“四术”及其并发后遗症费用。

（四）打架斗殴、酗酒、戒毒、自杀、自残、自伤、性病、性功能障碍、职业病、不孕不育症等所发生的医药费用。

（五）近视眼矫正术、气功疗法、音乐疗法（精神病除外）、康复治疗（残疾人部分康复治疗项目除外）、保健性的营养疗法、磁疗等费用。

（六）镶牙、美容、整容、矫形（脊髓灰质炎后遗症除外）、生理缺陷治疗（狐臭、口吃、矫斜眼、O型腿、X型腿、屈光不正、视力矫正等）、眼镜、义齿、假发、畸形鞋垫、矫形鞋、助听器等康复性器具费用。

（七）各种减肥、增胖、增高、健美、戒烟等项目的一切费用。

（八）各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械的费用。

（九）自请医生、自购药品（包括指名索要药品）、非病情需要治疗的医疗费用。

（十）就诊旅差费、伙食费、营养费、救护车费、会诊费、降温费、取暖费及其它费用。

（十一）住院期间的陪住费、手术病人安全保险费和特殊护理费。

（十二）出国及出境期间所发生的一切医疗费用。

（十三）不遵医嘱拒不出院以及挂床住院发生的诊疗费用。

（十四）未纳入物价政策管理的诊疗项目。

（十五）法律、法规规定应由责任人承担的医药费。

上述未尽事项，参照《省新型农村合作医疗统筹基金不予支付和支付部分费用诊疗项目与医疗服务设施范围》执行。

第二十九条不属于新农合门诊统筹补偿的范围有：

（一）国家基本药物和省新农合基本用药目录外的药品费用；

（二）按规定统筹基金不予支付的诊疗项目；

（三）与疾病无关的检查费、药品费、治疗费；

（四）经调查核实属于骗取基金行为的医疗费用等。

第三十条补偿程序规定

（一）住院补偿程序

1、参合农民住院报销所需的资料。（1）新农合证（卡）、户口本、身份证（16岁以下小孩除外）原件及复印件；（2）住院发票原件；（3）住院费用清单（日清单、总清单）；（4）出院小结；（5）转院证明；（6）准生证原件及复印件（孕产并发症及合并症者）。

2、补偿机构及兑付时间。（1）参合农民在县内定点医疗机构住院治疗，出院后由定点医疗机构对其发生的医药费用进行审核，按实施办法规定标准垫付应补偿的金额，享受直补。（2）参合农民需在县外定点医疗机构住院治疗的，除意外伤害、正常住院分娩、参加商业保险外，参合农民须持身份证、户口本、新农合证（卡）、疾病证明书到县农医中心办理转诊手续，到省、市级定点医疗机构就医并实行直补。（3）在县外非定点正规医疗机构住院治疗的，须在住院后7个工作日内向县农医中心报告办理登记备案手续，由参合农民备齐资料返回户口所在地，由农医所负责对其发生的医药费用进行初审，报农医中心复核，经办机构应在20个工作日内将审核补偿金额支付给农民。

3、参合农民参加了商业保险的，出院后既要商业保险赔付又要新农合补偿时，参合农民可将住院发票原件交商业保险公司履行赔付手续后，经办机构或定点医疗机构再使用商业保险公司注明“与原件相符”并加盖公章的发票、出院小结、费用清单复印件和赔付清单原件对参合农民进行补偿。

（二）门诊大病（慢性病）补偿程序

1、经批准被列为门诊大病（慢性病）的参合患者，到县农医中心办结审批手续后到指定定点医院就诊，于当年6月或12月份携带新农合证（卡）、户口本、身份证、门诊发票及门诊处方（或清单）到指定就诊医院办理补偿手续。

2、结核病由县疾控中心给予直补。县疾控中心每季度与县农医中心结算。重症结核病人，在结核病定点医院住院则按住院补偿标准执行。

（三）门诊统筹补偿程序

1、门诊统筹地区参合农民凭新农合证（卡）到本村镇新农合定点医疗机构就诊，可享受门诊统筹补偿。

2、定点医疗机构在诊疗时先核验参合农民的证件，确认身份相符后，及时做好门诊日志，使用“新农合门诊统筹专用处方”开具处方（处方需复写并顺序编号，标明药品单价和金额），计算填写处方下方“门诊统筹医药费补助计算栏”（镇卫生院需开具门诊发票），详细填写“县新农合门诊统筹补偿登记表”，同时将补偿金额在《新农合证》上登记。

3、门诊总费用中减去实际补偿金额之差为参合农民就诊的自付费用。

4、村级定点医疗机构将当月新农合门诊统筹补偿资料专用处方、《新农合证》第一页、第二页及门诊统筹补偿记录页面复印件、补偿登记表及其电子表格在当月20日前报送镇卫生院，镇卫生院负责对其审核并将资料归档；镇卫生院自身的门诊统筹补偿资料还须提交每个患者的门诊发票记账联，一并在当月20日前报送县农医中心审核。

5、镇卫生院将审核后的村级补偿明细表及本院补偿明细表进行汇总报镇农医所，农医所于每月25日前将纸质和电子汇总表格报县农医中心，经县农医中心审核确认实际补偿数额后报县财政部门复核，复核无误后将补偿款分别拨付至镇财政所和镇卫生院。镇财政所在补偿资金到位后的10个工作日内划入村级定点医疗机构账户。

（四）家庭账户补偿程序

1、参合农民患病后，须持《新农合证》到定点医疗机构（定点药店）就诊（购药）。

2、就诊时，定点医疗机构医务人员要开具就诊人员签字或按手印认可的新农合处方笺结帐联，并在《新农合证》上认真记录医药费的支出情况。没有在新农合证记录家庭帐户支出情况的，透支部分由定点医疗机构(定点药店)承担。

3、定点医疗机构垫支的家庭门诊账户资金，凭有参合就诊人员签名或按手印的家庭账户处方笺结帐联进行明细登记造册，每月与镇农医所结算一次。

4、镇农医所凭登记表逐户逐笔核减农户家庭账户资金，做到日清月结。处方和登记表应在镇农医所保存3年以上备查。

（五）各定点医疗机构对上月垫付医药费的补偿资料凭证交县农医中心审核，对违反规定给予补偿的，由医疗机构承担并在拨付款中扣除。县农医中心按月审核汇总后送交县财政部门审核，并开具有关支付凭证，开户银行根据财政部门的凭证以及县农医中心、财政部门“双印鉴”，将资金划入经办机构或定点医疗机构帐户。

（六）参合人员在保障年度内入院住院跨年度出院的，其住院费用按新年度标准进行结算。

（七）经办机构受理农民补偿资料最终截止时间为次年2月28日。

第三十一条县级经办机构要尽快完善覆盖县镇村三级定点医疗机构和经办机构的新农合网络信息系统，使医疗服务项目和收费实现网上实时监控，达到刷卡看病和网上审核报帐的要求。

第七章定点医疗机构管理

第三十二条县经办机构负责确定新农合定点医疗机构，确定的原则和程序按《省新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法（修订稿）》执行。

第三十三条被确定的新农合定点医疗机构，应主动与县农医中心签订服务协议，将次均费用控制、目录外用药控制、基药的使用比例要求、医药费用总额控制等纳入协议控费范围。医疗机构必须严格按照规定程序规范服务。

第三十四条实行新农合定点医疗机构就诊服务制度

（一）门诊统筹地区参合农民就诊可自主选择本镇、村两级定点医疗机构；家庭账户资金的消费，既可到本镇村定点医疗机构就诊，也可到县城定点药店购药。

（二）严格掌握出入院标准，加强出入院登记，禁止挂床住院和人为分次住院。需转县外医院住院治疗的，必须由县级定点医疗机构出具病情证明并签署意见，经县农医中心办理转诊手续后方可转入县外定点医院诊治。病情紧急的，可先转诊，但必须在7个工作日内补办相应转诊手续。

（三）列入可报范围的门诊大病（慢性病）需长期治疗的，经批准原则上应在县内指定的定点医院就诊。

第三十五条为强化对定点医疗机构的管理，必须严格执行《省新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法（修订稿）》、《关于开展新型农村合作医疗门诊统筹的指导意见》、《县新型农村合作医疗用药管理规定》和《县新型农村合作医疗门诊、住院管理规定》等配套管理办法。基本用药执行《省新型农村合作医疗用药目录（2011年版）》。新农合予以补偿的药品价格不得高于物价部门的限价标准；医疗服务价格应严格执行《省医疗服务价格手册》的规定。县农医中心应从实际出发，实行目标考核，加强动态监管，维护基金安全稳定运行。

第三十六条各定点医疗机构要严格掌握参合农民自费药品、自费检查项目的使用，在保证患者救治的前提下，临床用药应从一线药物开始选用，做到“梯次用药”。参合农民使用基本用药目录外药品费用应控制在药品总费用的10%以内，超过部分一律由定点医疗机构承担。

第三十七条经办机构应务实创新，推进新农合支付方式改革，由当前的按服务项目按比例付费逐步向按病种、按床日（单元）、按人头付费、总额预付等方式转变。

第三十八条新农合定点医疗机构应设置新农合管理科室，配备新农合专职审核、报帐人员。要在新农合服务中逐步建立和完善参合农民健康档案，并逐步实现定点医疗机构的HIS管理系统与县新农合信息管理系统对接。

第三十九条卫生行政部门要加强农村三级医疗机构的建设和管理，增强其服务功能。

第八章监督与处罚

第四十条县新农合监督委员会应定期检查、监督新农合基金使用和管理情况，监督对象包括县新农合管委会所有成员单位，县、镇新农合经办机构以及县内各定点医疗机构。

新农合管理机构应建立群众来信来访制度，对反映的问题要及时处理。

第四十一条实行新农合基金年度审计制度，每年由县审计部门定期对新农合基金收支和管理情况进行审计，并定期向社会公示审计结果。

第四十二条县、镇两级新农合经办机构要建立健全预决算制度、财务会计制度、统计报表制度和内部审计制度。

第四十三条新农合管理机构要接受同级人民政府和上级新农合领导机构的监督检查。

第四十四条各级政府要建立健全新农合公示制度。各定点医院和各行政村要设立固定、永久性的新农合公示栏。镇农医所将每月已补偿人员情况和家庭账户销户情况及时通知各行政村，各村委会负责及时将本村参合农民医疗补偿情况向村民公布，让参合农民直接进行监督。新农合公示栏上墙内容每月更新一次。

县农医中心要利用合适的宣传平台向社会公布新农合基金年度收支情况。

第四十五条定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一的，除收缴违法所得外，视情节轻重给予批评教育、通报、限期整改等处理。整改无效的定点医疗机构，取消其定点资格；构成犯罪的，依法追究其刑事责任。

（一）执行新农合管理措施不到位，常发生违规行为，影响新农合工作正常进行的；

（二）不核实患者身份，造成冒名顶替就医报账的；

（三）采取挂名住院、编造病历，住院病历与住院医疗费用不符，无住院病历，出具假单据、假证明的；

（四）将不符合规定的诊疗项目和药品列入报销范围的；

（五）违反诊疗项目收费标准和药品价格规定的；

（六）检查、治疗、用药与病情不相符的；

（七）利用工作之便搭车开药的；

（八）不配合新农合管理部门工作的；

（九）其它违反新农合政策规定的。

第四十六条参合农民有下列行为之一的，除追回不合理费用外，视情节轻重，给予批评、通报，取消其家庭当年的补偿资格。

（一）伪造、涂改新农合有关票证，虚报冒领的；

（二）将新农合证转借他人，造成冒名顶替就医报账的；

（三）配合医疗机构虚开药品、诊疗项目的；

（四）其他违反新农合政策规定的。

第四十七条各级新农合经办机构管理人员有下列行为之一的，除收回非法所得外，视情节轻重，分别给予批评教育、通报及行政处分，构成犯罪的依法追究其刑事责任。

（一）在工作中徇私舞弊、损公肥私的；

（二）利用职务之便索贿受贿、谋取私利的；

（三）违反规定，将新农合基金挪作他用的；

（四）因渎职造成新农合基金损失的；

（五）该报销未按规定时间给予报销造成恶劣影响的。

第九章附则

第四十八条因突发性流行疾病和自然灾害等不可抗拒因素造成的大范围危、重病人的救治所发生的抢救等医药费用不列入新农合管理范围之内，由县政府综合协调解决。

第四十九条本办法随着经济社会发展和合作医疗基金运行情况的变化逐步完善。

第五十条本办法执行中遇到的具体问题，由县新农合管委会负责解释。本办法自2012年1月1日起施行。《关于印发县新型农村合作医疗实施方案的通知》和《关于印发县2011年新农合实施方案补充规定的通知》同时废止。