县政编制农村医疗统筹补偿方案范文

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一、基本模式

住院统筹+特殊病种大额门诊统筹+住院大额医疗费用补偿+门诊家庭账户

二、基金筹集

参合农民个人缴费每人每年30元；省、县二级财政补助每参合农民每年60元；中央财政补助每参合农民每年60元。

三、基金分配

（一）门诊基金

家庭账户基金按每参合农民10元计入（占基金总额的6.68%）。

（二）大病统筹基金

大病统筹基金用当年筹资总额扣除门诊基金和风险基金后的部分建立。大病统筹基金具体划分为：住院统筹基金(79.21%)、特殊病种大额门诊基金（3.38%）、住院大额医疗费用补偿(3.03%)和正常产住院分娩补助基金(1.02%)四部分，分别用于参合农民住院补偿、特殊病种大额门诊补偿、住院大额医疗费用补偿和正常产住院分娩补助。

（三）风险基金

年风险基金提取40万元，累计总额达到当年统筹基金的10%。

四、医疗费用补偿

按照《省新型农村合作医疗报销药物目录》和《省新型农村合作医疗诊疗项目补偿规定（试行）》进行补偿。

（一）门诊费用补偿

家庭账户基金可由家庭成员共用，用完为止，严格规范家庭账户基金使用，引导参合农民合理利用门诊服务，合理使用家庭账户资金。

（二）住院统筹补偿

1、同一参合农民同年度再次住院的，应再次扣除起付线费用（患恶性肿瘤需要多次住院进行放化疗的除外）。

2、参合农民因同一种疾病，从上级医疗机构转入下级医疗机构连续住院治疗的，不再扣除下级医疗机构住院起付线；从下级医疗机构住院转往上级医疗机构继续住院治疗的，将下级医疗机构起付线费用从上级医疗机构起付线中扣除。

3、参合农民在市管二级定点医疗机构住院，补偿比提高5个百分点。

4、参合农民患传染病在具备法定传染病诊治资质的市级定点医疗机构住院、因外出打工在市农民工定点医院（市第二医院）住院、特殊孕产妇（乙肝表面抗原阳性或患传染性肝炎以及患有法定传染病的孕产妇）在具备法定传染病接产资格的市级定点医疗机构住院分娩的，按相关规定，执行县级起付线和补偿比。精神病人在市级精神病定点医疗机构住院，参照上述管理办法，执行县级起付线和补偿比。

5、新生儿出生时不在缴费时限内，随其参合父母享受新农合待遇，发生的补偿费用与其父母其中一人合并计算。新生儿免缴当年参合费用，不统计为当年参合人数，各级财政不追缴补助资金。

6、参合农民在市行政区域内住院，实行“一本通”管理的定点医疗机构以《市新农合定点医疗机构名录（年版）》为准；在市行政区域外住院，实行“一本通”管理的定点医疗机构以省新农合定点医疗机构名录（或政府举办的新农合定点医疗机构）为准。

7、《省新型农村合作医疗报销药物目录》中，属于《国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部分）》的药品费用，按照本方案规定的补偿比补偿。《省新型农村合作医疗诊疗项目补偿规定（试行）》的诊疗费用和《省新型农村合作医疗报销药物目录》中的其它药品费用，补偿比降低5个百分点。

8、推广中医适宜技术，降低参合农民医疗费用负担，市、县两级中医定点医疗机构执行下一级起付线。

9、有以下情形之一的，新农合以参合农村居民实际支付部分为基数，按照补偿方案给予补偿：

①接受的医疗服务有专项资金补助的。

②接受的医疗服务有医疗机构减免费用的。

（三）特殊病种大额门诊补偿

特殊病种大额门诊费用补偿病种为：各种心脏病合并慢性心功能衰竭、高血压Ⅲ期高危及高危以上、脑血管病后遗症（有严重神经、精神、肢体功能障碍）、慢性中度及重度病毒性肝炎（肝功能失代偿）、肝硬化（肝功能失代偿期）、尿毒症肾透析、糖尿病（合并严重并发症）、恶性肿瘤放化疗、白血病、血友病、再生障碍性贫血、类风湿性关节炎（伴严重肢体功能障碍）、器官移植使用抗排斥免疫调节剂、精神病（生活不能自理）、系统性红斑狼疮等15种疾病。

特殊病种大额门诊补偿起付线为200元，报销比为60%，恶性肿瘤放化疗、白血病、血友病、再生障碍性贫血、器官移植使用免疫调节剂、尿毒症肾透析（血液透析、腹膜透析）的封顶线为2万元，其它特殊病种封顶线为2000元。

特殊病种的鉴定和管理严格按照相关文件执行。

（四）正常产住院分娩补助

计划内正常产住院分娩每例定额补助150元。

（五）封顶线

封顶线为每名参合农民每年4.5万元，不分医疗机构级别，全年累计计算（包括住院补偿、住院分娩补助、特殊病种大额门诊补偿和住院二次补偿），不包括住院大额医疗费用补偿。

（六）住院大额医疗费用补偿

住院大额医疗费用补偿主要是减轻参合农民大额医疗费用负担，原则上按住院统筹基金的3%提取。

补偿起付线为4.5万元（参合农民年度内累计住院可报费用）；补偿比例为35%；封顶线为8万元。

计算方法：住院大额补偿费用=（可报费用-45000）×35%

在非定点医疗机构住院的不予补偿。

（七）二次补偿

为使合作医疗基金充分有效使用，保证参合农民最大程度受益，对当年统筹基金结余(含风险基金，下同)超过15%或历年统筹基金累计结余超过25%时，根据结余情况制定二次补偿方案，对当年获得大病补偿的参合农民进行二次补偿。二次补偿方案报市卫生行政部门审核，由县级新农合管理委员会批准后颁布实施。二次补偿实施前向社会公示补偿方案并做好宣传工作，二次补偿实施后公示二次补偿结果，实行“阳光”操作，公开、公正、公平进行。二次补偿在本年度内完成。通过二次补偿使当年统筹基金使用率达到85%以上，历年统筹基金结余率控制在25%以内。