新型农村合作医疗管治暂行方案范文

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第一章总则

第一条为完善农村医疗保障体系，根据国务院办公厅转发《卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见》的知（国办发[]3号）、省政府《关于在全省建立新型农村合作医疗制度的实施意见》（政发[]75号）、《省新型农村合作医疗基金管理办法》（财社[]65号）精神和《市政府关于在全市建立新型农村合作医疗制度的实施意见》（政发[]124号），特制定本办法。

第二条市、镇乡人民政府分别建立新型农村合作医疗管理委员会，下设办公室，负责新型农村合作医疗制度的组织实施，人员经费、办公经费列入同级财政预算。

第三条市、镇乡建立有参合代表参加的监督委员会，检查、监督基金使用和管理情况，保护参合者的合法权益。

第二章参合对象与手续

第四条凡本市农村居民（已参加职工医疗保险者除外）及部分非农业户口居民（指原农村户口，后农转非，不符合参加职工医疗保险条件）均可参加新型农村合作医疗。

第五条每年1月1日至12月31日为一个参合年度。参合者于规定时间内缴纳参合资金，领取新型农村合作医疗参合卡，即可享受新型农村合作医疗补偿，不得中途参合或退出。

第三章基金筹集与分配

第六条市建立新型农村合作医疗基金。基金筹集实行个人缴费，市、镇乡政府补助，鼓励和倡导社会各界资助。

第七条基金筹资标准每人每年80元。农民以户为单位每人每年自交20元，所筹经费全部上交市新型农村合作医疗基金财政专户；财政补助每人每年60元，其中市级财政补助每人每年40元（含省、市两级补助）、镇乡财政补助每人每年20元，补助资金列入年度各级财政预算，由市财政局划至市新型农村合作医疗基金财政专户。五保户和低保户、70岁以上老党员、90岁以上老年人个人自交部分由市、镇（乡）财政解决，不向个人收取。

第八条基金分为门诊补偿基金、住院补偿基金、预防保健基金、风险储备基金四个部分。门诊补偿基金人均15元，用于补偿参合者门诊医药费用；住院补偿基金人均63元，用于补偿参合者住院医药费用；预防保健基金人均1元，主要用于建立健康档案、预防保健等支出；风险储备基金人均1元，主要用于合作医疗补偿基金的财务透支。

第四章基金使用与管理

第九条基金使用坚持以收定支、收支平衡、保障适度和公开、公平、公正的原则，实行市统一管理、分级补偿、专户记帐、专户储存、专款专用，任何单位和个人不得侵占、挪用。

第十条医药费用的补偿方式。

（一）门诊医药费补偿：门诊医药费补偿每人每年15元，以户为单位，实行包干使用，由各镇乡统一管理，统一补偿。门诊医药费补偿支出必须做到：制度严格，程序规范，手续完备，账目清楚，票证齐全。

市合管办根据各镇乡的参合人数，将门诊补偿基金拨付到各镇乡的新型农村合作医疗专户中。

（二）住院医药费补偿：在本市新型农村合作医疗定点医院就诊入院时，参合者必须带上本人身份证、新型农村合作医疗卡办理住院手续，出院时，由所在医院按补偿有关规定给予实时结报。在市外一级以上医院发生的住院医药费用，参合者出院后将医药费用清单、出院小结、有效票据、参合卡、身份证或户口簿、转院转诊单、务工或探亲证明等材料在当年12月31日前交镇乡财政所初审，由市合管办审核结报。

（三）特殊疾病门诊医药费补偿：参合者患恶性肿瘤在一级以上医院门诊使用抗肿瘤药物的费用、放疗的费用和尿毒症患者门诊血液透析、重症糖尿病（使用胰岛素）、结核病、慢肝、器官移植后续治疗的费用可视作住院费用，按比例结报，由参合者将门诊病历、用药附方或清单、有效票据、参合卡、身份证或户口簿等材料交镇乡财政所初审，由市合管办审核结报。

第十一条医药费用的补偿比例。

（一）住院医药费。凡符合补偿范围的费用，按比例分段累计补偿：500元以内补偿35%；501—2000元补偿65%；2001—6000元补偿70%；6001元以上补偿75%。补偿最高限额为每人每年30000元。

（二）特殊疾病门诊医药费。符合补偿范围的费用按60%折算后，再参照住院医药费补偿标准予以补偿。

（三）婚前检查费用。按每人20元实行定额补偿（未参加婚前检查的不补偿）。

第十二条参合者在市内定点医院住院按标准予以补偿。经转院到市外一级以上医院就诊按市内标准的80%予以补偿，未经转院到市外一级以上医院就诊按市内标准的60%予以补偿。

第十三条不属于补偿范围的医药费用：（1）自购药品费；（2）输血费；（3）超出《省新型农村合作医疗基本药物目录（试行）》和《市新型农村合作医疗补充药物目录》的药品费；（4）挂号费、门诊病历工本费、出诊费、中药煎药费、救护车费、陪客床位费、包床费、会诊费、空调（含取暖）费、电视费、电话费、个人生活料理费、护工费等；（5）非基本医疗（指特需门诊、专家门诊、床位费超过35元/日、医学美容、家庭病床等）的费用；（6）打架斗殴、酗酒、吸毒、性病和交事故、故意自伤自残、非生产性农药中毒、职业中毒、医疗事故和非疾病或他人原因引发的外伤所发生的医疗费用；（7）分娩（包括剖宫产）、流引产；（8）各种整容、矫形、减肥、纠正生理缺陷和各种保健、预防性诊疗项目及药品费用；（9）检查费、治疗费、单项价格在1500元以内的材料费40%部分的费用，单项价格超过1500元的材料费60%部分的费用；（10）进行器官组织移植、安装人工器官所需购买器官或组织的费用；（11）未经物价和卫生部门批准的医疗服务、检查、治疗项目，以及擅自抬高收费标准所发生的一切费用；（12）有挂名不住院或冒名顶替住院等欺诈的医药费用。

第五章参合者就诊与转诊

第十四条参合者在市内可自主选择定点医疗机构就诊。因病情需要转市外医院就诊的，须经中心卫生院以上医疗单位出具证明，到指定的市外医院诊治；参合者因急重病直接到市外医院急诊治疗，一个月内凭相关证明到市合管办补办转诊手续；患恶性肿瘤、尿毒症等参合者需定期到市外一级以上医院治疗的，一年内只需办理一次转诊手续。

第十五条参合者外出务工（探亲）或其他原因外出的，在务工（探亲）可外出所在地一级以上医院住院就诊的，治疗终结后，凭病历、复式处方、出院小结、用药清单、有效票据、参合卡、身份证或户口簿及镇乡、村出具的外出务工（探亲）或其他原因外出证明等材料结报，补偿标准参照转院到市外医院的标准予以补偿。

第六章定点医疗机构的确定与管理

第十六条市合管委负责定点医疗机构的确定和管理。

第十七条凡本市境内取得医疗机构执业许可证的非营利性医疗机构，具备《省新型农村合作医疗定点医疗机构基本条件》，符合市合管委有关规定要求的，由医疗机构申请，符合条件并与市合管办签订合同后，可确定为定点医疗机构。

第十八条定点医疗机构必须坚持诊疗原则，合理检查，合理用药，严格执行收费标准，为参合者提供方便、及时、周到的服务。

第七章监督与奖惩

第十九条市、镇乡合管办每年定期公示基金收支和管理情况，自觉接受社会监督。市、镇乡审计、财政部门每年对基金收支情况组织一至二次审计。

第二十条对积极支持参与新型农村合作医疗的单位或个人给予表彰奖励。

第二十一条新型农村合作医疗管理机构工作人员有下列行为之一的，按管理权限和有关法律法规予以查处，并视情节轻重，给予报批评、经济处罚、行政处分；构成犯罪的依法追究刑事责任。

（一）在征收参合费及审核医疗费用中循私舞弊，违反新型农村合作医疗规定的；

（二）利用职权和工作之便索贿受贿，谋取私利的；

（三）工作失职或违反财经纪律造成新型农村合作医疗基金重大损失的；

（四）有其他违纪及违法行为的。

第二十二条定点医疗机构有下列行为之一，由市合管办会同纪检监察、卫生、财政、物价等部门，给予报批评或责令限期改正,直至取消定点资格，并按国家有关法律、法规依法进行处罚。

（一）挂号、诊治不验证，让患者冒名就诊或重复挂号、分解处方、在诊疗和开具处方或医疗费用结算清单等方面弄虚作假的；

（二）为明显不符合住院条件的病人办理住院手续，或采用挂名住院实际未住院的；

（三）擅自提高收费标准，任意增加、分解、混淆收费项目，扩大收费范围和不执行国家药品价格政策或将自费药品与可报销药品混淆记价的；

（四）以医（药）谋私损害参合者利益的；

（五）采取其他不正当手段，套取新型农村合作医疗基金的；

（六）其他违反新型农村合作医疗规定的。

第二十三条参合者有下列行为之一的，除追回所发入的补偿费外，并按规定处理；情节严重的，暂停其享受新型农村合作医疗待遇；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

（一）将本人参合卡转借他人就诊的；

（二）用他人参合卡冒名就诊的；

（三）私自涂改处方及费用单据，虚报冒领补偿费的；

（四）违反新型农村合作医疗其他有关规定的。