医疗机构考核工作方案范文

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一、组织领导

本次年度考核工作由市人力资源社会保障局组织实施，成立由市人力资源社会保障局党组成员、市社会保险事业管理局局长王亚伟为组长，市人力资源社会保障局、市社会保险事业管理局相关业务科室负责人为成员的市基本医疗保险定点医疗机构服务质量考核领导小组。市人力资源社会保障局医疗工伤保险科具体负责组织实施考核工作。

二、考核工作安排

（一）考核采取自查自纠与抽查相结合的方式进行。考核结果实行百分制，将年终考核与日常监督检查、费用审核、市“6+1”季度考核结果相结合。

（二）抽查考核的对象为二甲以上医院及其他有住院服务的医疗机构。其余医疗机构主要以自查自纠为主。

（三）各定点医疗机构对照《考核标准》（附件），逐条进行自查自评，写出书面年度总结报告，未被抽查考评的于年8月20日前上报市人力资源社会保障局医疗工伤保险科（标题用二号宋体字，正文用三号仿宋体字，纸张统一用A4）。

（四）年7月底前为各单位准备阶段，8月8日至8月18日为抽查考核阶段。

（五）抽查考核方法、内容。

1．情况汇报：听取定点医疗机构年度工作情况汇报。

2．查阅资料：根据市基本医疗保险定点医疗机构服务质量考核标准，查阅有关文件、病历档案等相关材料。对住院病历的抽取，由考核组在医院病案室随机抽取病历20份（离休干部病历不少于2份），对其检查分析结果综合运用。医院提供门诊处方100份。

3．现场检查：考核组人员深入病房、门诊、医技科室进行检查；并采取问卷、询问等形式，了解基本医疗保险制度的执行情况。

4．初评：各考核小组根据检查的情况对照考核标准进行初步考核评分。

5．确定考核结果：市考核工作领导小组听取各考核组的情况汇报，医疗工伤保险科、市社保局医疗监督科、费用审核科结合日常监督检查、费用审核、市“6+1”季度考评结果进行统计计算，形成最终考核结果，并以通报形式公布。

三、奖惩办法

（一）综合考评在90分以上者，市社会保险事业管理局按协议将质量保证金全部返还给定点医疗机构，并予以通报表扬。

（二）综合考评在80-89分者，返还给定点医疗机构全部质量保证金。

（三）综合考评在70-79分者，返还给定点医疗机构80%质量保证金，其余20％质量保证金并入基本医疗保险基金。

（四）综合考评在60-69分者，返还给定点医疗机构50%质量保证金，其余50％质量保证金并入基本医疗保险基金。

（五）综合考评在60分以下者，扣除全部质量保证金，并入基本医疗保险基金，并在全市通报批评，责令限期整改。

（六）综合考评在60分以下，且有下列严重违规行为之一的，扣除全部质量保证金，终止服务协议。一年后方可重新申请定点。

1．有串换药品或出售保健品等违规行为，情节严重的；

2．有挂床住院、分解住院、延迟出院等情况，情节严重的；

3．推迟与治疗终结患者结算10天以上，造成不良影响的；

4．聘用无执业医师资格人员执业的；

5．统筹年度内定点医疗机构因服务质量被投诉达5次以上，经查证属实的；

6．定点单位名称、住所、性质等发生变更时，未及时报经办机构的。  

（七）存在下列情况之一者为单项违规特别严重行为，将扣除全部质量保证金，终止服务协议。二年内不得申请基本医疗保险定点。

1．伪造病历、冒名住院、虚报医药费用等骗取医疗保险基金，数额较大的；

2．出售假冒伪劣药品，造成不良影响的；

3．擅自延伸医疗保险刷卡服务的。 

各定点医疗机构要按《通知》要求，认真组织，精心准备，做好自查自纠和迎检准备工作，确保基本医疗保险定点医疗机构服务质量年度考核工作顺利进行。

办公地址：市社会保险事业管理局室。