医学生预立医疗照护计划培训研究范文

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摘要：对国内外预立医疗照护计划在医学生中的培训现状进行阐述，发现国外预立医疗照护计划培训体系相对成熟，国内仍处于起步阶段，教育体系尚不完善。着重对国外医学生预立医疗照护计划培训的内容进行综述，为我国未来开展预立医疗照护计划教育培训及相关研究提供理论依据。

关键词：预立医疗照护计划；医学生；沟通；培训；护理教育

近年来，癌症发病率逐年上升及社会老龄化加剧，大部分临终病人在医院度过终末期，许多病人尚无表达临终治疗意愿的机会，过度医疗现象时有发生。在临床中，医学生常遇到病人及家属在即将面对死亡时，呈现出孤独无助、悲观消极的状态却无所适从，而预立医疗照护计划（advancecareplanning，ACP）的开展，主张通过与病人沟通，了解其治疗意愿，从而帮助他们进行医疗决策，提高病人的生存质量，维护病人的尊严和自主权[1‐2]。然而，ACP的发展在我国仍处于起步阶段，通过对相关的文献分析发现，医学院校针对此类教育严重缺乏，没有科学化、标准化的教学课程[3]，医学生对相关知识和实践的需求尚不能得到满足。因此，总结国内外ACP的培训模式及内容，为探索在我国医学生中开展ACP培训提供理论指导。

1ACP相关概念

ACP是指病人在意识清楚时凭借个人经验和价值观，表明自己将来进入临终状态时的治疗护理意愿，并与医务人员和（或）亲友分享其意愿的过程，这个沟通过程就是ACP[4‐5]。它的目标是确保人们在疾病严重时和慢性疾病期间获得与他们的价值观、目标相一致的医疗与护理[4]。而经过ACP讨论，用来表达临终治疗护理意愿的口头和书面意见则称为生前预嘱或预立医疗指示（advancedirectives,ADs）[6]。有研究表明，ACP的开展可以减轻病人家属的压力和焦虑，提高终末期病人的生活质量及病人和家属对临终关怀的满意度[7‐8]。

2ACP在医学生中的培训现状

2.1国外医学生ACP培训研究

ACP作为安宁疗护的一部分，注重与病人的沟通，对医务人员的沟通技巧要求较高。美国、英国、德国、澳大利亚等国家ACP教育培训较为常见，目的在于提高医学生对ACP的认知，消除与临终病人及家属的沟通障碍，尊重病人的决策自主权。

2.1.1培训对象主要针对即将进入临床实习或已经进入临床实习的医学生进行培训[9‐11]。有研究显示，让医学生提前进入临床角色，通过与病人和家属的真实沟通与相处，是提高临床技能最有效的方式[12]。

2.1.2培训内容Levi等[10,13]通过教授医学生使用计算机决策辅助工具，来帮助成年人来完成预立医疗指示，然后让学生撰写反思日记。Sanders等[11]向学生讲授了ACP的内涵、重要性以及如何选择决策者、如何协助他人完成ACP文件等内容，然后通过向家庭成员和朋友们介绍ACP并与他们讨论生命末期的意愿，最后同样是写一篇反思日记。Lum等[9]从管理晚期疾病的临床症状、ACP相关知识及讨论临终治疗护理目标等为重点内容以及与ACP相关的法律文件对医学生进行培训。Detering等[14]主张采用结构化的方式来进行ACP培训，包括介绍ACP及其相关概念、探讨解决方案、最后总结对话等几个方面的内容。这些研究定义了ACP培训项目的内容，主要包括ACP的相关概念及重要性、与病人及家属讨论未来的医疗决策、帮助病人及家属完成ACP的书面文件（即预立医疗指示）等内容。

2.1.3培训形式大部分学校的培训方式为课堂授课，课堂授课有多种形式，例如学术讲座[9,11]；开设专门的病例研讨会[14‐15]；视频播放[9,14‐15]；以学生为中心，以问题为导向，针对生命结束时最看重的事以及自己作为病人时希望接受什么方式的治疗进行小组讨论[9‐10,16]；通过角色扮演的形式来提高学生的兴趣[14‐15]。除上述培训形式外还有在线授课，借助网络获得有关学习资源，有助于提高学生的自主学习能力[9‐10]。国外也有通过与病房内病人和家属亲身接触的方式倾听病人的经验和感受[17]，Hawkins等[18‐19]对医学生采用了高度仿真模拟教学，在模拟病房环境内，学生通过与高度仿真模型人交谈提高他们在沟通方面的技能和信心。

2.1.4培训时间在医学院中此类课程的时间并未规范化。有研究发现，一些学校只花费2h在课堂中讲授，而另一些学校则需几周的培训以及相关科室实习轮转[20]。Walker等[21]对30所英国医学院关于安宁疗护的教学结构进行调查，发现关于安宁疗护的课程仅设置了1~2个课时，常与肿瘤学、社区保健、慢性病、残疾和康复等课程整合在一起。因此，鉴于当前医学院相对紧张的课程状态，主张利用合适的时间，将基本的ACP知识和实践能力融入教学中。

2.1.5培训效果及评估工具目前，对ACP培训效果的评估主要有以下几种：要求学生们写反思日记[10‐11]、填写问卷[9,14]、家庭会议培训模式[其主要是在会议结束后立即通过标准化家庭成员和教师观察员通过家庭会议目标结构量表（FM‐OSCE）一对一口头反馈进行评估[15]。反思日记的评估[10‐11]主要围绕几个主题：在讨论中完成ACP文件的情绪反应、对于这种体验的看法和完成ACP的实践建议。问卷式评估的重点是会议的教育价值和学生个人在今后是否愿意进行ACP对话[9]，在干预前后对学生ACP的知识、态度、信心和自我效能进行评估[14,22]。多项评估结果显示，学生总体认为培训是有价值的，使他们对ACP有了更深刻的理解，增加了他们今后参与此类讨论的信心，ACP知识、态度和自我效能等结局指标在培训后也显著提高。

2.2国内医学生ACP培训研究

我国易景娜等[23]围绕临终关怀发展及概述、临终关怀主要特点和医护人员素质要求、预立医疗和优逝、知情同意和伦理道德、榜样的力量、护理梦想6个模块,采用讲授、课堂讨论、反思日记等多种方式教学，并分别在培训前后对预立医疗认知及职业态度进行评估。研究结果显示，课程的开设使本科护生对预立医疗基本知识、需要具备的专业素质和能力评分均有所提高。此次课程的开设是对我国ACP教育的初次探索，然而课程中所涉及ACP的内容尚不完善且针对性不强。通过文献检索研究分析发现：我国针对此类课程的重心仍放在死亡教育[24‐26]和临终关怀教育[27‐28]等方面，对于ACP的研究仅停留在调查层面[29‐31]，少量干预性研究多针对病人[32‐33]，对医学生ACP标准化的教育培训较为少见。因此，仍需继续探索适合我国医学生的ACP培训及课程设置。

2.3ACP培训可借鉴的沟通模式

ACP是指一个人谈论自己将来进入临终状态时的治疗护理意愿的沟通过程，这个沟通过程中可能涉及医务人员告知病人病情、与病人讨论疾病的预后、医疗人的选择、治疗方案的决策等内容，因此需要掌握相关的沟通技巧。国外很多学者就临终病人的沟通技巧这一问题创建了各自的理论。

2.3.1Comskil模式Brown等[34‐35]依据纪念斯隆－凯特林癌症中心(MSKCC)Comskil模式开发的一个沟通培训模式（communicationskillstraining,CST），模式中包括目标、策略、技巧、任务过程、认知评估5个部分，其中沟通技巧是核心。Comskil模式在不同的环境中有不同的沟通策略和技巧。培训通过课堂教学、示范性视频和角色扮演的方式分为6个模块：①如何告知坏消息；②共同决策治疗方案；③处理病人愤怒的情绪；④讨论预后；⑤探讨从治疗到姑息治疗的转变；⑥讨论不复苏（DNR）指令。将这个模式应用于医学生的沟通技能培训，结果显示基于这项模式的培训使医学生的自我效能感显著提高[36]。

2.3.2SPIKES模式Baer等[37]将SPIKES（setting,patientperception,invitation,knowledge,emotions,summaryandstrategy）模式应用于肿瘤科护士，培训的沟通技巧主要是如何告知坏消息及讨论护理目标，包括6个步骤：①选择一个合适的环境；②评估病人对病情的知晓程度；③询问病人想获取什么信息；④向病人提供病情信息及预后；⑤回应病人的情绪情感；⑥与病人谈论他的担忧和恐惧并计划下一步检查或治疗。通过课堂教学、视频演示、讨论、模拟病人的使用和角色扮演等方式进行培训。其目标是收集病人和家属的已经得到信息，并为病人和家属提供他们想了解的医疗信息和疾病预后，使病人及家属根据所得信息制定未来的护理目标及计划。

2.3.3ID3框架Dhillon等[38]提出了一个ID3（Intro‐duce,Discuss,Decide,andDocument）框架，包含4项内容：①即向病人介绍ACP；②评估病人对病情的知晓程度及其护理目标；③选择决策者；④形成书面文件。ID3框架为临床医护人员提供了讨论ACP的方法，鼓励病人向家属及决策者表达自己的治疗护理意愿。上述沟通模式为医护患沟通提供了一个固定的理论框架，在对医学生进行ACP培训时可借鉴框架中涵盖的问题与病人及家属进行讨论，提高ACP沟通的有效性。

3国内进行ACP培训的必要性

3.1国内相关教育重视不足

国内医学院校往往侧重于对学生专业知识与临床技能的培养，人文关怀类的课程尚未受到重视，任课老师缺乏以及教学体系存在一定缺陷[39]，因而导致目前医学生的医患沟通能力欠缺，在与终末期病人交谈时缺乏自信心，不了解病人的需求，以及专业术语的使用使医护患之间的沟通存在障碍。

3.2医学生相关知识储备不足

临床实践中，在与病人或家属讨论病情时可能存在相关知识匮乏及经验不足，在与病人和家属沟通时缺乏主动性，容易出现紧张、胆怯或者不被病人认可，导致之后更加排斥与病人直接沟通，形成恶性循环[40]。

3.3趋于紧张的医患关系由于大众对健康的需求

增加，而对疾病的认知不足，同时医护患间缺乏有效沟通，导致医疗纠纷事件呈现上升趋势。当前医学院校对医学生职业素养的教育尚未重视，培养内容尚未明确[41]。因此，新形势下紧张的医患关系无形中增加了医学生适应临床的压力。

4在国内实施ACP培训的启示

4.1加强立法支持

目前，预立医疗照护体系在美国、澳大利亚逐渐趋于完善[42]。ACP在我国台湾、香港等地区已开展，但在大陆（内地）是一个新概念，尚没有相关法律法规禁止或支持公民签署预立医疗指示来表达自己的生命意愿[1]。因此，在医疗体系层面需要加强有关ACP的立法支持，使ACP的相关研究更加合法化。

4.2建立和完善师资队伍医学院可以通过分批进

修的方式加强现有师资队伍的人文素质，鼓励学校教师积极开展ACP教育相关方面的研究，提高综合教学能力和水平。同时加强医务人员中带教老师的ACP教育与培训，更好地指导医学生的临床工作。

4.3多阶段多角度引入

ACP在基础教学阶段，以理论教学为主。提倡在医学院校丰富此类人文选修课，可采用课堂教学的方式就“如何处理病人身体症状”“如何告知病人及家属坏消息”“如何解决及回应病人的情绪”“肿瘤病人的临终关怀”“病人预后及是否进行抢救的讨论”等内容进行沟通技能培训，增加学生对ACP的认知和实践操作。在临床教学阶段，选择在进入临床前或在科室轮转时，通过教学查房对特殊临床案例进行分析，培养医学生运用结构化沟通模式进行相关情景的沟通。

4.4多种教学方法开展

ACP培训为提高医学生的自主性可采取多种方式进行ACP教育培训，如视频播放、角色扮演、采取标准化病人结构化沟通模式的形式进行示范性教学。提倡医学生到临终关怀病房做志愿者，通过与病人真实沟通，将课堂所学理论与临床实际相结合，培养医学生分析和解决问题的能力，提高共情能力和人文关怀素养。

5小结

近年来，我国晚期疾病病人过度医疗现象严峻，而病人尚无表达临终治疗意愿的机会，ACP在发达国家发展相对成熟，但在我国的发展仍处于起步阶段。与此同时，我国的ACP教育和培养专门人才方面与国外先进国家相比还存在很大差距，还没有专门的课程设置、知识体系和专业的师资队伍，将ACP教育设立为一门独立课程的条件仍有欠缺。因此，应学习借鉴国外先进的教育理念，积极为医学生开展相关培训，在现有的医学教育中增加ACP的内容，为我国安宁疗护的发展奠定良好基础。

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作者：丁多姿 邓仁丽 陈柳柳 缪佳芮 邱业银 张江辉 单位：遵义医科大学第五附属医院