以结果为基础的教育模式借鉴范文

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二十世纪六七十年代以来，社会对人们技能和能力的要求日益提高，传统的“重分数”的教育形式受到批判。一场“重能力、轻分数”的运动最早在北美职业教育中迅速发展起来[1]，“以结果为基础”的教育(Outcome-basedEducation)理念由此诞生。“以结果为基础”的教育是指以学生胜任某种工作为出发点，以学生在未来工作中必须具备的各种能力来决定教育的目标、内容、形式以及评估方式，是一种以预期的教育结果来指导教育活动开展的教育形式，与传统的重视向学生传授知识，以知识的输入为起点的教育理念相对立。“以结果为基础”的教育目的不在于知识的传递，而在于提高学生对知识的应用能力，教育的主体转为学生，教育过程成为教师与学生的双向互动的过程。[1]此处的结果是指对未来工作的胜任力，专指那些对成功的就业至关重要的能力、知识、技能和态度。从“以结果为基础”的教育的定义和产生可以看出，职业中需要的能力是其教育和评估活动的基本出发点，因此这一教育理念最早在职业教育领域快速发展起来。医学教育是在有关医药卫生学科的各种水平上，以培养医学卫生人员为直接目标的专业教育系统。[2]医学教育的目的就是培养适应社会医疗卫生发展需求的各种医疗人员，职业倾向性明显，这与“以结果为基础”的理念相符合。因此，自上世纪六七十年代起，该理念在医学教育领域得到快速应用。21世纪全球医学卫生教育专家委员会发表的《新世纪医学卫生人才培养报告》认为，“以结果为基础”的医学教育是《弗莱克斯纳报告》发表以来，继“以科学为基础的医学课程设置”和“以问题为中心的教学创新”之后的第三波医学教育改革[3]。目前，美国、加拿大和英国已经建立起多个具有较大影响力的医学生及医师能力标准，例如美国医学研究生教育认证委员会发起的以“以结果为基础”的教育项目[4]、加拿大皇家外科医师学院于1996年的《加拿大医学教育指令》[5]和苏格兰医学课程组织于2001年的名为“苏格兰医生”的三环医学生能力标准[6]。下文将阐述美国医学研究生教育认证委员会提出的医学生及医师必备的能力模型，介绍美国威斯康星大学医学院对该能力模型的应用，并探讨“以结果为基础”的教育在我国医学教育中实施的可能性。

一、六大胜任能力，指导医学生培养———美国ACGME医学生及医师能力模型的提出在“以结果为基础”的教育理念中，培养方式的确立和评估方法的选择是由教育的结果即未来职业中所必须具备的能力要求所决定的，对胜任能力要求的界定越明确，项目的准备和实施过程就越有效[7]。因此，在医学教育中，对未来从业医师必备能力的界定是“以结果为基础”的教育实施的出发点和重中之重。建立于1981年的美国医学研究生教育认证委员会(TheAccreditationCouncilforGraduateMedicalEducation,简称ACGME)是美国一个私立的、非营利性的医师评估和认证机构，致力于通过对医师教育质量的评估提高美国医学教育的整体质量。2001年ACGME设立“以结果为基础”的教育项目（Outcome-basedProject），通过科学的评定方法和严谨的研究过程，最终确定出未来医师必须具备的六大能力[8]。ACGME的研究人员在文献综述的基础上，总结出13个具体医学领域的能力要求清单。然后由每个领域的医学专家、医学教育的管理人员对能力清单进行反馈；由执业医师、ACGME审察委员会的成员等对每一项能力进行打分；通过结构化的访谈，收集外部利益相关者对能力清单的反馈意见。最终对这些来自不同群体的建议和反馈进行总结，得到六大项能力要求，并在此基础上由该项目咨询委员会制作一份征求意见稿，对每一项能力进行详细界定。最后将上述征求意见稿发放给从业医师、专业医学教育组织以及医学教育项目的管理人员进一步收集反馈信息，并对其进行修改和拓展，使其更加符合不同医学领域的专业要求[4]。通过上述严谨而科学的评定过程，ACGME最终总结出医学生及医师必须具备的六大能力要求，如表1所示。该能力模型涵盖了成为一名合格的医师必须具备的知识、技能和态度，为美国医学教育以及执业医师培训项目的开展提供了基本目标和评价标准，是“以结果为基础”的教育理念得以具体实施的基础。

二、明确操作要求，逐年提高医学生能力———威斯康星大学医学院的成功经验美国ACGME提出医学生及医师能力模型以来，多所医学院校积极参与试行。其中威斯康星大学医学院已经全面实行ACGME提出的“以结果为基础”的医学教育，将教育目标与ACGME提出的能力模型进行整合，取得了很大的成功，其多篇论文在ACGME举办的“以结果为基础”的医学教育学会上获奖。首先，威斯康星大学医学院将ACGME提出的六项能力标准整合到医学博士四年的课程中，对医学生的能力要求细化到操作水平，具体要求如表2所示。威斯康星大学医学院对不同学年的医学生各项能力的操作水平都做了明确的要求，并逐年提高对学生的能力要求。例如，在病人护理方面，第一学年要求学生掌握病人访谈、病史记录以及身体检查的基本技能，第二学年则要求能够将上述技能运用到临床案例的决策中，进入临床实习后对病人护理的能力要求更全面更深入，不但要熟练运用上述技能、综合病人的症状和心理状况等信息对病人进行评估，而且要能够在无菌环境中完成手术缝合和打结等操作。其次，在对不同学年的医学生能力要求进行细化之后，威斯康星大学医学院针对不同学年的医学生侧重培养其不同的能力：第一学年侧重于对医学知识、职业道德以及系统实践能力的培养；第二学年在继续强化对上述能力培养的同时，重点培养其在疾病处理过程、医疗干预等医学知识以及临床思考等方面的能力；第三和第四学年，医学生从校园走入医院进入实习期，侧重于在实践中培养其人际交往、病人护理以及以实践为基础的学习能力，并在实践中强化其对医学知识的掌握和对职业道德的理解[9]。由此可见，在将ACGME提出的六大能力同医学教育进行具体整合的过程中，以学年为单位将能力类型细化为具体的操作要求并在不同的学年各有侧重，是威斯康星大学医学院得以成功实施“以结果为基础”的医学教育的重要方式。在对医学生能力的评估方面，威斯康星大学医学院将现代高科技手段引入传统的评估方法中，例如将影像视频技术引入传统的调查法、观察法和客观结构化考试中，发展出“以能力为基础”的多级影像评估法、“以能力为基础”的影像回顾清单、客观结构化视频考试等新型评估方法[8]。为配合这些新型评估方法的应用，威斯康星医学院于2004年建成临床教学评估中心承担所有的评估活动。该评估中心配置了先进的医疗设备和评估器材，每间评估教室均安装了摄像机和麦克风，以便记录整个评估过程，方便后期进行打分和再观察[9]。此外，在医学院的内部评价中，威斯康星大学医学院不仅重视对医学生的评估活动，也将教师作为“以结果为基础”项目的评估对象之一，例如利用关键事件法来评价医学教师是否符合从业医师的基本能力要求。

三、启示为满足人民群众对卫生保健需求的不断提高，2004年我国在多所医学院校试行八年制医学教育，开始进行高层次专门人才———医学博士的培养。经过多年的发展，我国医学教育已经形成了涵盖低、中、高多层次医学专门人才培养的医学教育体系。但在医学人才的培养中，我国仍然以传统的向学生传授知识的方法为主，“以结果为基础”的教育理念还没有明确引入到我国的医学教育中。在对医学生的能力要求方面，虽然研究者们已经普遍认同能力培养对医学教育的重要性，但还没有科学而完整的医学生能力标准可供参照[12,11,10]。综上所述，我国已经具备了实施“以结果为基础”的医学教育的基本条件。美国ACGME提出的医学生及医师能力模型以及威斯康星医学院对该能力模型的成功应用对未来“以结果为基础”的教育在我国医学教育中的开展有以下启发意义：

（一）综合多方利益相关者意见，制定严谨而科学的医学生及医师能力模型对教育结果即能力要求的界定越明确，教育活动的准备和实施过程就越有效。在“以结果为基础”的教育理念在美国的应用过程中，ACGME综合多方利益相关者的建议，利用严谨而科学的研究方法，制定出完善而全面的医学生及医师能力模型，为进行课程改革和实施教育评估活动提供基础。ACGME在该教育理念实施的过程中起到了方案制定者和推动者的作用。未来我国医学教育实施“以结果为基础”的理念要重视第三方机构的作用，综合多方意见，制定严谨、科学、全面的医学生及医师能力模型。

（二）细化操作要求，针对不同阶段的医学生侧重培养其不同的能力将能力模型转化为可测量的操作要求，将操作要求同医学生学习和认知的不同阶段联系起来，这是具体实施“以结果为基础”的教育理念的重要步骤。在将ACGME提出的六大能力同医学教育具体整合的过程中，威斯康星大学医学院以学年为单位将能力类型细化为具体的操作要求，并逐年提高各项操作的要求；同时，在不同的学年侧重对医学生不同能力的培养。因此，在我国实施“以结果为基础的”教育还要注意将基本能力标准与不同教育阶段相结合，对能力要求进行进一步细化。

（三）运用多样化的评估手段，以内部评估促进医学生能力的提高医学教育机构的内部评估活动对其“以结果为基础”的教育理念的应用起到了巨大的促进作用。在威斯康星大学对医学生的评估中，传统评估方法和新技术的交叉应用使“以结果为基础”的教育评估活动更加多样化，也使评估环境更加真实和标准化。因此，我国实施“以结果为基础”的医学教育要注重将传统的评估方法与新技术相结合，为学生设立模拟真实情境的评估环境，以内部评估促进对医学生能力的培养。